5.4. Bildediagnostiske undersøkelser

MR er den mest sensitive bildemodaliteten ved diffuse høygradige gliomer og skal alltid utføres ved mistanke om diffust høygradig gliom. Det henvises til avsnittet om MR (kapittel Bildediagnostiske undersøkelser av svulster i sentralnervesystemet) i det generelle «Handlingsprogram for hjernesvulst».

Det skal som et minimum gjøres MR-tumorprotokoll som skissert under. Dette bør suppleres med en fullstendig og mer utvidet MR tumorprotokoll. For øvrig henvises til avsnittet om MR (Bildediagnostiske undersøkelser av svulster i sentralnervesystemet) i det generelle «Handlingsprogram for hjernesvulst».

Minimumskrav for MR tumorprotokoll: 

Høygradige diffuse gliomer er radiologisk sett en meget heterogen gruppe svulster, med varierende grad av kontrastopptak (fremstilt på T1-vektede MR-bilder med kontrast), nekrose og utbredelse av peritumoralt ødem (fremstilt på T2/FLAIR). Mens glioblastomer oftest er sterkt kontrastladende, kan grad III diffuse gliomer vise en svært varierende grad av kontrastoppladning.

Glioblastomer er ofte inhomogene, mer eller mindre uryddig avgrenset med en blanding av nekrotiske, hemorragiske og kontrastoppladende områder, der kontrastopptaket typisk er mest uttalt i periferien. Ofte ses sentral nekrose og perifokalt ødem, ved større svulster ofte også masseeffekt/midtlinjeforskyving. Bildene underestimerer ofte tumorutbredelsen siden tumorvev infiltrerer langt dypere inn i omliggende hjernevev enn det som fremstilles på MR. Glioblastomer er typisk lokalisert i storehjernehemisfærene, men ofte er også corpus callosum involvert.

Anaplastiske diffuse gliomer oppstår hyppigst i hvit substans i frontal- og temporallapper. Det radiologiske bildet er varierende. Omtrent 50 % av grad III diffuse gliomer lader intravenøs kontrast, noen ganger ses også forkalkninger, særlig i oligodendrogliomer.

Hjernemetastase, abscess, subakutt infarkt og aktiv MS-lesjon vil være aktuelle differensial­diagnoser. Avanserte MR-metoder som spektroskopi, diffusjon og perfusjon kan være nyttig for å skille mellom disse differensialdiagnosene (se avsnittet om MR (Kapittel Bildediagnostiske undersøkelser av svulster i sentralnervesystemet) i det generelle «Handlingsprogram for hjernesvulst»). MR alene har som hovedregel ikke god nok spesifisitet for diagnostikk av diffuse høygradige gliomer. Diagnosen bør derfor oftest baseres også på vevsdia­gnostikk. Selv om det ikke planlegges tumorreseksjon, bør tumor i de aller fleste tilfeller biopseres for å hindre feildiagnostikk og feilbehandling. Det er likevel viktig å huske at diffuse gliomer er heterogene og at et biopsisvar ikke alltid er representativt for hele svulsten. Multiple bildeveiledede biopsier er derfor ofte å foretrekke ved mistanke om gliom i ikke-elokvente områder, gjerne rettet mot metabolske «hot-spots» basert på MR-perfusjon/-spektroskopi eller eventuell PET. Skal man bruke PET er FDG en lite egnet tracer og aminosyrer vil være å foretrekke (Galldiks, Langen, & Pope, 2015; Galldiks, Law, Pope, Arbizu, & Langen, 2017). Per i dag er det imidlertid relativt dårlig tilgjengelighet på PET/CT med egnede tracere i Norge.

Pasienter med grad II eller III diffust astrocytom bioptisk, men med radiologiske tegn til glioblastom (for eksempel uttalt kontrastopptak og nekrose), har prognose som glioblastom og kan vurderes behandlet som glioblastom.