Diffust CNS WHO grad 2 gliom
Kjemoterapi vil oftest være indisert ved gjenvekst av diffust CNS WHO grad 2 gliom, selv om kunnskapsgrunnlaget er relativt svakt. Temozolomid (TMZ), kombinasjonsregimet PCV og monoterapi med CCNU er de aktuelle valgene. Hva man velger avhenger først og fremst av om/hva pasienten fikk av kjemoterapi ved primærdiagnose, effekten dette hadde, bivirkningsprofil og hvor lang tid det har gått siden primærbehandling.
For de få pasienter med BRAF-mutasjon bør man overveie behandling med kombinasjon av BRAF- hemmer og MEK-hemmer (Wen et al., 2022). BRAF- og IDH-mutasjon er imidlertid oftest gjensidig ekskluderende.
Diffust CNS WHO grad 3 og 4 gliom
Kjemoterapi som residivbehandling ved glioblastom har generelt lave responsrater. Målet vil primært være stabilisering av sykdommen. For pasienter som har et progresjonsfritt intervall på mer enn 4–6 mnd etter avsluttet primærbehandling med TMZ, kan man vurdere en ny runde med TMZ (appendix 1). En publisert Cochrane-oversikt konkluderer med at TMZ i residivsituasjon ikke gir forlenget overlevelse sammenliknet med annen (CCNU-basert) kjemoterapi, men kan forlenge tid til progresjon uten å forringe livskvalitet (Hart et al., 2013).
Ved ny sykdomsutvikling av glioblastom etter TMZ i residivsituasjon, bør forsøk med tredjelinje kjemoterapi med CCNU-basert behandling (CCNU monoterapi eller PCV) forbeholdes pasienter som er i god funksjonsstatus og som har hatt nytte av tidligere kjemoterapi, da responsraten for andre grupper vil være svært lav. PCV-regimet er kjent for å gi mye benmargstoksisitet, og er samtidig logistisk krevende. CCNU monoterapi vil derfor oftest være foretrukket, og har de senere år blitt brukt som kontrollarm i intervensjonsstudier.
Ved residiv av diffus CNS WHO grad 3 gliom anbefales PCV-kurer, særlig for oligodendrogliomer. Alternativt vurderes TMZ, spesielt dersom residiv tilkommer relativt tidlig etter avsluttet PCV-basert primærbehandling. For pasienter med grad 3 diffust astrocytom vil førstevalget være TMZ, men også for disse pasientene kan PCV vurderes. Mens MGMT promotor hypermetylering er både prognostisk og prediktivt for effekt av TMZ ved glioblastom, er metyleringsstatus prognostisk men ikke prediktivt ved diffust CNS WHO grad 3 gliom (van den Bent et al., 2016; Weller et al., 2012). Også hos pasienter med diffust CNS WHO grad 3 gliom vil CCNU alene kunne benyttes dersom dårlig toleranse for PCV og/eller progresjon etter TMZ.
For pasienter med BRAF-mutasjon bør man overveie behandling med kombinasjon av BRAF- hemmer og MEK-hemmer (Wen et al., 2022). Det er imidlertid et mindretall av glioblastomer som er BRAF-muterte (ca. 3%).
Entrectinib eller larotrectinib har vist seg å kunne krysse blod hjernebarrieren, og er godkjent behandling for NTRK-fusjonspositive solide svulster basert på fase 1-2-studier. Denne behandlingen kan med fordel forsøkes hos det lille mindretallet pasienter med diffust gliom som har denne forandringen (vel 2%). Det er imidlertid få studier av gliom og NTRK-fusjon (Doz et al., 2022; Grogan et al., 2022).
Recidivsituasjonen for spesielt glioblastom kan ofte være preget av ødem og strålenekrose, og i den sammenheng benyttes ofte glukokortikoider. I Helse Vest har man i mange år benyttet bevacizumab og vinkristin i kombinasjon med lomustin.
Studier ved tilbakefall av glioblastom hvor man har sett på immunterapi med nivolumab (Reardon et al., 2020) og VEGF-hemmeren cediranib (Batchelor et al., 2013) har dessverre ikke vist bedret overlevelse.
Se ellers Strålebehandling og Medikamentell behandling.