Utredning av angst og depresjon hos personer med diabetes kun ved klinisk mistanke
Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes. Spørsmålene i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes kan med fordel brukes som utgangspunkt for å undersøke dette.
På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget foreslås det likevel at personer med diabetes kun systematisk utredes for angst eller depresjon når det er klinisk indikasjon for det.
Angst kjennetegnes av uro og grubling, mens kjernesymptomene ved depresjon er nedstemthet og manglende interesse og energi. Tegn på depresjon hos personer med diabetes kan være manglende etterlevelse av behandling og høyt langtidsblodsukker. Personer med diabetes som også har angst kan være overdrevent bekymret og overopptatt av av det å ha diabetes, samt ha et høyt kontrollbehov.
Følingsangst (redsel for hypoglykemi) er antageligvis vanlig, og kan føre til at personen intensjonelt tilstreber høyt blodsukker, eller måler blodsukkeret overdrevent ofte. Over tid kan denne adferden bidra til å utvikle eller opprettholde en mer generalisert angstlidelse, eller en tvangspreget måte å måle blodsukker eller sette insulin på. Det finnes ikke egne psykometriske verktøy for utredning av angst og depresjon hos personer med diabetes, og selvrapporteringsskjema og diagnostiske intervju for den generelle befolkningen må benyttes. Mye brukt i Norge er selvrapporteringsskjemaet Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) for symptomer på angst og depresjon, og M.I.N.I Nevropsykiatrisk Intervju.
Personer med diabetes har ca 40% økt forekomst av angst (Griegsby, journal of psychosomatic research 2002), men ingen studier har undersøkt om screening for angst hos personer med diabetes identifiserer flere personer med behandlingskrevende symptomer på angst.
Personer med diabetes har ca 50% økt forekomst av depresjon, og ca 25% økt risiko for å utvikle depresjon (ref 3 og 17 under), og det er godt dokumentert at depresjon komorbid til diabetes er assosiert med negative konsekvenser i form av redusert livskvalitet (Schram, current diabetes reviews 2009), økt risiko for komplikasjoner (Black Diabetes Care 2003) og død (Park, general hospital psychiatry 2013, van dooren plos one 2013 og hofmann plos one 2013). Flere internasjonale retningslinjer anbefaler derfor at personer med diabetes jevnlig screenes for angst og depresjon, for eksempel American Diabetes Association (ref ADA Clinical Practice Recomendations, Diabetes Care, 2014). Disse anbefalingene synes imidlertid ikke basert på studier som har undersøkt evt effekt av en slik intervensjon.
En studie fra allmennpraksis i England (McLintock K, 2014) har sett på effekt av screening for symptomer på depresjon. Denne studien viste at mange pasienter må screenes for å finne relativt få nye tilfeller (73 nye tilfeller pr 100 000 screenet pr måned).
En etnografisk studie (Alderson S, 2014) basert på direkte observasjon av konsultasjonene der screeningen ble utført, konkluderte med at screening:
- ikke passet naturlig inn i samtalen med pasienten
- førte til usikkerhet hos både pasient og helsepersonell
- skapte usikkerhet om validiteten av svarene
For at det skal være berettiget å innføre screening for angst og depresjon av pasienter med diabetes uten at det foreligger klinisk mistanke, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 oppsatte kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.
Litteraturen gav ingen holdepunkter for at fordelene ved systematisk og rutinemessig undersøkelse for angst og depresjon var større enn ulempene, og følgelig har tiltaket ikke vært vurdert i henhold til Helsedirektoratets kriterier for screening.
Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes, samt konsekvensene av denne komorbiditeten. Kunnskapsgrunnlaget tilsier likevel at systematisk og rutinemessig utredning uten klinisk mistanke ikke er riktig intervensjon for å oppnå dette. Det foreslås at utredning av angst eller depresjon hos personer med diabetes iverksettes kun ved klinisk mistanke.
Fordeler og ulemper
Fordeler: økt fokus blant helsepersonell og pasienter på psykisk helse generelt og angst og depresjon spesielt. Depresjon hos personer med diabetes fører til hyppigere komplikasjoner og tidligere død, og dersom screening for depresjon hos personer med diabetes hadde redusert forekomsten av depresjon hos personer med diabetes, kunne risikoen for disse utfallene muligens blitt redusert.
Ulemper: Underminering av helsepersonell sin kliniske «teft» og kompetanse. Vanskelig å implementere i klinisk praksis (Jani BD, 2013 og Alderson S, 2014). Screening for depresjon gir generelt mange «falske» positive pr «sanne» positive (Roy T, 2012). Studien i evidensprofilen tyder på at mange må screenes for å finne relativt få nye tilfeller (73 nye tilfeller med depresjon pr 100 000 screenet pr måned) (Mc Lintock K, 2014).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kun en studie ble inkludert i evidensprofilen (Mc Lintock K, 2014), kvalitet på evidens vurdert som lav. Nedgradert fordi studiepopulasjonen var personer med diabetes og/eller koronar hjertesykdom (og ikke bare personer med diabetes), og fordi responsraten var lav (58 %).
Verdier og preferanser
En kvalitativ, etnografisk studie basert på direkte observasjon av konsultasjoner og intervju med pasienter ble også utført ved noen av allmennpraksisene inkludert i studien i evidensprofilen (Alderson S, 2014). Forfatterne konkluderte at case finding ikke passet naturlig inn i konsultasjonene, og pasientenes reaksjon kunne langt på vei motvirke intensjonen om å finne nye tilfeller med depresjon. De mente at det å rutinemessig stille spørsmål om depresjon til alle pasientene med diabetes og koronar hjertesykdom ikke var hensiktsmessig fordi:
1) det kunne øke avstanden mellom pasienten og legens agenda
2) det førte til usikkerhet blant helsepersonell dersom de følte de ikke hadde redskaper til å følge opp eventuelt positivt svar
3) pasientene hadde vansker med å forstå hvorfor de ble spurt om symptomer på depresjon, og at det var usikkert om validiteten av svarene var god.
Ressurshensyn
Screening for depresjon hos personer med diabetes er tidkrevende og medfører detaljstyring av helsepersonell sin tid. Dersom egen takst for fastleger hadde blitt innført (som i studien fra England), ville screening blitt kostbart.
Beskrivelse av inkluderte studier
Personer med diabetes har ca 40 til 50 prosent økt forekomst av angst (Grigsby, Journal of psychosomatic research 2002) og depresjon og ca 25 prosent økt risiko for å utvikle depresjon (Rotella F, Mannucci 2013). Samtidig gir depresjon hos personer med diabetes dårligere livskvalitet (Schram MT,et al 2009) og økt risiko for komplikasjoner (Black SA et al 2003) og (Lin EH et al 2010) og død (Park M 2013) og (Hofmann M et al 2013) og (Van Dooren FE 2013)
Få studier har undersøkt problemstillingene. Vi fant ingen studier som har undersøkt effekt av screening for angst hos personer med diabetes, ingen som undersøkte effekt av screening for depresjon på sykefravær og dødelighet, mens et par studier har undersøkt om screening for depresjon hos personer med diabetes øker sannsynligheten for utfallet identifikasjon av depresjon.
Evidensprofilen er basert på en studie med data fra allmennpraksis i England (McLintock K et al 2014)) der leger fikk økt refusjon hvis de stilte to standardiserte spørsmål om depresjon til personer med diabetes og/eller koronar hjertesykdom. Denne intervensjonen doblet oddsen for diagnose med depresjon eller forskrivninger med antidepressiva sammenlignet med før refusjon, og identifiserte 73 nye personer med depresjon pr 100 000 pr måned (Mc Lintock). En randomisert studie fra spesialisthelsetjenesten i Nederland sammenlignet «usual care» med effekten av screening for depresjon kombinert med tilbakemelding til fastlegen om resultatet hos personer med både depresjon og diabetes, både type 1 og 2. (Pouwer F et al 2011). Ved 6 måneders oppfølging hadde begge gruppene lavere depresjonsscore målt med CES-D (Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale), men reduksjonen var like stor i begge gruppene. Videre var det ingen forskjell mellom gruppene i HbA1c eller «diabetes distress» målt ved PAID (Problem Areas in Diabetes Survey). Imidlertid økte andelen av personer som fikk hjelp fra psykisk helsevesen mer i intervensjonsgruppen (8% økning mot 3% økning i kontrollgruppen).
En cochrane review fra 2005 konkluderer med liten effekt av case finding og screening for depresjon i generell befolkning for utfallene identifikasjon av depresjon, behandling av depresjon og forløpet av depresjon (Gilbody S et al 2005). Forfatterne fraråder bruk av screening for depresjon som virkemiddel for å gi bedre helsetjenester til personer med depresjon (Gilbody S et al 2006) og (Jani BD et al 2013)
Alle utfallsmålene ble vurdert som viktige (på en skala fra kritisk-viktig-mindre viktig).
434. Alderson S, Russel A, Mc Lintock K, Potrata B, House A, Foy R. Incentivised case finding for depression in patients with chronic heart disease and diabetes in primary care: an ethnographic study. BMJ Open. 2014. Aug 18;4(8):e005146.
435. McLintock K, Russel AM, Alderson SL, West R, House A, Westerman K, Foy R.. The effects of financial incentives for case finding for depression in patients with diabetes and coronary heart disease: interrupted time series analysis. BMJ Open. 2014. Aug 20;4(8):e005178.
436. Jani BD, Purves D, Barry S, Cavanagh J, McLean G, Mair FS. Challenges and implications of routine depression screening for depression in chronic disease and multimorbidity: a cross sectional study. PLoS One. 2013. Sep 13;8(9):e74610..
437. Roy T, Lloyd CE, Pouwer F, Holt RI, Sartorius N. Screening tools used for measuring depression among people with Type 1 and Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2013. Feb;29(2). 164-175.
438. Rotella F, Mannucci. Diabetes mellitus as a risk factor for depression. A meta-analysis of longitudinal studies. Diabetes Research and Clinical Practice. 2013; 99 (2) : 98-104.
439. Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depression and quality of life in patients with diabetes: a systematic review fro the European depression in diabetes (EDID) research consortium. Current Diabetes Revievs. 2009; 5(2):112-119.
440. Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression predicts increased incidence of adverse health outcomes in older Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(10):2822-2828.
441. Lin EH, Rutter CM, Katon W, Heckbert SR, Ciechanowski P, Oliver MM et al. Depresion and advanced complications of diabetes: a prospective cohort study. Diabetes care. 2010;33 (2):264-269.
442. Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. General Hospital Psychiatry. 2013; 35 (3):217-225.
443. Hofmann M, Kohler B, Leichsenring F, Kruse J. Depression as a risk factor for mortality in indivudials with diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Plos One. 2013;8 (11):e79809.
444. Van Dooren FE, Nefs G, Schram MT, Verhey FR, Denollet J, Pouwer F. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Plos One. 2013;8 (3):e57058.
445. Hermanns N1, Caputo S, Dzida G, Khunti K, Meneghini LF, Snoek F. Screening, evaluation and management of depression in people with diabetes in primary care. Prim Care Diabetes. 2013, 7(1):1-10.
446. Pouwer F, Tack Cj, Geelhoed—Duijvestijn PHLM, Bazelmans E, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ. Limited effect of screening for depression with written feedback in outpatients with diabetes mellitus: a randomized control trial. Diabetologia 2011, 54: 741-748.
447. Gilbody S, House A, Sheldon T. Screening and case finding instruments for depression. Review. The Cochrane Collaboration. 2005, issue 4.
448. Berge LI, Riise T, Fastmer OB, Lund A, Oedegaard KJ, Hundal Ø. Risk of depression in diabetes is highes for young persons using oral anti-diabetic agents. Diabetic Medicine 2012, 29; 509-514.
449. Nice guidelines tilgjengelig fra http://www.nice.org.uk/guidance/cg15/chapter/1-recommendations#complications-and-associated-conditions.
450. American Diabetes Association. Clincial Practice Recommendations. Diabetes Care. 2014;37 (1):32.
451. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Journal of Diabetes. 2013;37:90.
452. Gilbody S, Sheldon T, Wessely S. Should we screen for depression? BMJ 2006;332:1027-1030.
453. Holt RI, van der Feltz-Cornelis CM. Key concepts in screening for depression in people with diabetes. Journal of Affective Disorderes. 2012;142 supl: 72-79.
Sist faglig oppdatert: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Utredning av angst og depresjon hos personer med diabetes kun ved klinisk mistanke [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. september 2016, lest 26. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/psykiske-lidelser-og-diabetes/utredning-av-angst-og-depresjon-hos-personer-med-diabetes-kun-ved-klinisk-mistanke