Vektreduserende kirurgi og diabetes type 2
Dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende legemidler) ikke har gitt tilfredsstillende effekt, foreslås det vektreduserende kirurgi som et behandlingsalternativ for personer med diabetes type 2 og fedme grad 2-3 (KMI ≥35 kg/m²), uavhengig av hvor lenge pasienten har hatt diabetes.
Vektreduserende kirurgi kan også være aktuelt hos enkelte pasienter med KMI <35 kg/m² etter en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter).
- Fedme grad 1 = KMI 30,0–34,9 kg/m²
- Fedme grad 2 = KMI 35,0–39,9 kg/m²
- Fedme grad 3 = KMI ≥ 40,0 kg/m²
Vektreduserende kirurgi bør ikke tilbys ved:
- aktivt rusproblem
- alvorlig psykiatrisk sykdom
- hvis pasienten ikke er i stand til eller ikke vil følge tiltakene som er nødvendige etter inngrepet.
For øvrig er minimumskravet som før (for de med diabetes type 2, fedme grad 2-3).
- Pasienten skal ha gjennomført ett eller flere seriøse livsstilsendringsforsøk av minst 6 måneders varighet uten å ha nådd behandlingsmålet,
- Pasienten bør orienteres om mulighetene for tilleggsbehandling med vektreduserende kirurgi.
- Legen bør orientere pasienten om fordeler og ulemper ved kirurgisk behandling, før pasient og lege sammen bli enige om eventuell henvisning til en tverrfaglig overvektspoliklinikk for vurdering.
Siden det mangler dokumentasjon på om nytten er større enn kostnaden (effekt versus bivirkninger) bør pasienter med fedme grad 1 og diabetes som vurderer vektreduserende kirurgi utredes grundig av en tverrfaglig sammensatt ekspertgruppe med spesialkompetanse på diabetes og vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter) (NICE, 2014; Giske et al., 2018). Minimumskravet for at en slik vurdering skal gjøres, er som ellers ved fedme grad 2-3.
Kunnskapsgrunnlaget for den allerede etablerte behandlingen med vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og KMI 35 og høyere, framkommer i en kunnskapsoppsummering utført av Kunnskapssenteret i 2014 (Giske et al., 2014). Senere er det kommet flere studier som styrker tilliten vår til effektestimatene som man kom fram til i Kunnskapssenterets rapport (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015): Det er god dokumentasjon for at vektreduserende kirurgi, med sleeve og gastrisk bypass, reduserer vekten i størrelsesorden 25-30% vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015). Vektreduksjonen har en positiv effekt på HbA1c, blodlipider og blodtrykk, men det observeres også en bedring i HbA1c før vektreduksjon. I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker, selv om tre nyere studier av høy kvalitet som har sammenliknet effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi 5 år etter inngrepet, viste relativt tilfredsstillende varig vektreduksjon og god metabolsk kontroll hos deltakere med diabetes type 2 (Schauer et al., 2017, Salminen et al., 2018, Peterli et al., 2018). Ingen av disse studiene var designet for å sammenlikne effekten av gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi på remisjon av diabetes, men de rapporterte likevel at de ikke fant signifikante forskjeller mellom de kirurgiske metodene. En ny trippelblindet randomisert kontrollert studie fra Vestfold (Oseberg study; Hofsø et al., 2019) var designet for dette formålet og viste at gastrisk bypass ga signifikant høyere remisjonsrate 1 år etter operasjon, 75% versus 48%, samt at vekttapet var signifikant høyere etter gastrisk bypass enn sleeve-gastrektomi (29% versus 23%). Dette bør pasienter som ønsker remisjon informeres om før de velger operasjonstype. Det planlegges langtidsoppfølging av disse pasientene.
En norsk registerstudie av nærmere 2000 pasienter (500 med diabetes) behandlet ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold, med median oppfølging på 6,5 år, viste at de som hadde gjennomgått vektreduserende kirurgi hadde en betydelig bedring i følgesykdommer som høyt blodtrykk og diabetes, sammenliknet med de som ble behandlet med intensiv medisinsk behandling (Jakobsen et al., 2018). Kirurgigruppen hadde imidlertid også økt forekomst av kirurgirelaterte komplikasjoner og behandlingskrevende angst og depresjon, samt økt forbruk av sterke smertestillende medisiner.
Mulige langsiktige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetesvarighet under 10 år og/eller med fedme grad 1 kan ikke estimeres ut fra de få foreliggende studiene. Prosentuell vektreduksjon er klart større etter vektreduserende kirurgi på kort sikt – også hos denne gruppen, men kunnskapsgrunnlaget kommer fra studier med høy grad av bias, ingen studier har forhåndsstratifisert på fedmegrad (1 - 3) eller diabetesvarighet, og overførbarheten er lav. Folkehelseinstituttet utarbeidet en ny metodevurdering i 2018 som konkluderte med at "Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og KMI under 35 kan gi remisjon av diabetes og lavere konsentrasjon av HbA1c sammenliknet med behandling med legemidler. Tilliten til denne dokumentasjonen er middels. På grunn av kort oppfølgingstid i studiene er det vanskelig å forutsi hvordan fedmekirurgi påvirker framtidige helseeffekter og helsekostnader ved diabetes. Effekt og sikkerhet utover to år bør undersøkes i videre studier" (Giske et al., 2018). Det anbefales derfor at vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og fedme grad 1 kun bør tilbys etter en grundig utredning og tverrfaglig vurdering i regionalt senter med ekspertise på diabetes og vektreduserende kirurgi.
Livskvalitet, målt som samleskårer for fysisk helse, kan trolig bedres ved vektreduserende kirurgi på kort sikt, mens resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre og til dels sprikende (Giske et al., 2014). Vektreduserende kirurgi er ikke dokumentert å være mer effektiv enn ikke-operativ behandling på psykiske symptomer som angst og depresjon på lang sikt. En ny systematisk oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Effektiv behandling: Vektreduserende kirurgi øker muligheten for varig vektreduksjon, tilbakegang av diabetes (remisjon) og bedre diabeteskontroll. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes inntil studiene av Mingrone et al., 2015; Courcoulas AP 2015; Ikramuddin et al., 2015 kom (Giske et al., 2014 og 2018). Se side 73 i rapport til Kunnskapssenteret (Giske et al., 2014).
Langtidsresultatene fra en ublindet randomisert kontrollert singelsenterstudie fra Italia viste at 15 av 20 pasienter (75%) som ble operert med gastrisk bypass hadde remisjon av diabetes etter 2 år, mens bare 7 av 19 (37%) hadde remisjon etter 5 år (Mingrone et al., 2015). Liknende resultater ble rapportert i en substudie av diabetespasienter i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie (SOS-studien) av pasienter som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon 2 år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter 10 år (72% vs 38%) (Sjöström et al., 2014). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. De fleste studier viser at vektreduserende kirurgi gir 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015).
Få alvorlige komplikasjoner: De vanligste operasjonsmetodene (gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi) utføres laparoskopisk, og internasjonale registerdata viser at faren for postoperative alvorlige komplikasjoner (blødning, infeksjon, lekkasje) og død er lav (komplikasjoner < 4% og død ≤ 1 promille) (Stenberg et al., 2014; Lazzati et al., 2016). Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon om mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1. Likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for vurdering av vektreduserende kirurgi (NICE 2014; Schauer et al., 2014).
Bedring i livskvalitet: Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav. En nyere (2015) oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.
Ulemper
Tidlige komplikasjoner: Kirurgiske og medisinske postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos < 4% av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i den nye koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.
Tidlige plager: De vanligste plagene etter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré.
Senere komplikasjoner og plager: Typiske plager etter vektreduserende kirurgi er at man fryser mer og mister hår. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.
Psykiske plager: Psykiske plager reduseres ofte etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvskade (Bhatti et al., 2015) og selvmord (Adams et al., 2015) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som har hatt psykisk sykdom tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.
Ernæringsmangler: Det er fare for mangler på flere viktige vitaminer og mineraler (vanligst er kalsium, vitamin D, jern og vitamin B12) etter begge typer operasjon, men spesielt etter gastrisk bypass.
Plager og komplikasjoner etter gastric bypass
Dumping, også kalt "tidlig dumping", er vanlig spesielt etter gastrisk bypass og skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som; magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.
Lavt blodsukker (hypoglykemi), også kalt "sen dumping", oppstår ikke så sjelden etter gastrisk bypass og skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak, symptomene kan minne om dumping. Denne bivirkningen kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass.
Indre brokk og tarmslyng er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller varierende, kraftige magesmerter. Tilstanden er alvorlig og krever rask vurdering av lege (øyeblikkelig hjelp).
Enkelte pasienter får kroniske magesmerter etter vektreduserende kirurgi, og det er ikke alltid man finner årsaken til dette.
Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi.
Ved sleeve-gastrektomi fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastrisk bypass. Risikoen for indre brokk, vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor sannsynligvis lavere etter sleeve-gastrektomi enn etter gastrisk bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter sleeve-gastrektomi.
Plager på grunn av overflødig hud
Store vekttap etter vektreduserende kirurgi medfører gjerne overflødig hud, noe som kan gi et stigmatiserende utseende og uttalte fysiske og psykiske plager. Kroppsformende kirurgi kan bidra til økt livskvalitet og høyere funksjonsnivå. Mange plastikkirurger setter imidlertid grensen for kroppsformende kirurgi ved KMI < 28 kg/m2. De fleste overvektsopererte har KMI ≥ 30 kg/m2, og en søknad om kroppsformende kirurgi for disse pasientene blir dermed ofte avslått, med unntak av der det er tungtveiende medisinske årsaker (Gunnarson et al., 2015).
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er ikke gjort en egen gjennomgang av kvalitet på kunnskapsgrunnlaget for diabetesremisjon ved vektreduserende kirurgi. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes med oppfølging inntil 10 år i sin rapport fra 2013. Senere er det kommet tre studier som styrker tilliten vår til estimatene (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015). I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.
Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.
Det er svært lav/lav tiltro til effektestimatene for prosentuell vektreduksjon og remisjon av diabetes for de med kortere diabetesvarighet og KMI under 35 (NICE, 2014).
Verdier og preferanser
Vektreduserende kirurgi kan fungere godt for noen, men ikke for alle. Det er vesentlig at det også gjøres en psykologisk vurdering som del av den tverrfaglige utredningen før ev. vektreduserende kirurgi. Her må forventninger til resultat av inngrepet kartlegges og diskuteres, også de psykologiske sidene ved dramatisk vektreduksjon: Endring i identitet, hvordan pasienten og omverden ser vedkommende, samt endring i relasjoner til andre. Relativt mange har et problematisk forhold til mat og kan ha overspist pga. av angst, depresjon eller andre psykiske plager.
Det er en overhyppighet av personer som har vært utsatt for overgrep i denne pasientgruppen. Pasienten må forberedes på at de fortsatt må gjøre en stor innsats selv, både for å gå ned i vekt og for å opprettholde den nye vekten. Ikke alle problemer blir løst ved at vekten går ned, selv om at de fleste opplever bedre livskvalitet etter vektreduserende kirurgi, men nye problemer kan også oppstå, som nevnt under «fordeler og ulemper».
Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
Fysisk helse:
Etter seks og ti år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier (Dixon et al., 2012, O'Brien et al., 2006), men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt ved metoden vertikal båndkirurgi (Sjöholm et al., 2013).
Mental helse og sosial fungering:
Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper (Dixon et al., 2012; O'Brien et al., 2006), og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år (O'Brien et al., 2010: Adams et.al., 2010 og 2012). Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien (Adams et al., 2012), mens SOS-studien med ti års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt. (Metode: gastric bypass) (Sjöholm et al., 2013).
Psykiske symptomer:
Fire studier undersøkte effekt av vektreduserende kirurgi på psykiske symptomer (Dixon et al., 2012; Buddeberg-Fischer et al., 2006; Schowalter et al., 2008; Karlsson et al., 1998 og 2007).
Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema, med unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år (Karlsson et al., 1998), men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter ti år (Karlsson et al., 2007). Rapporten oppgir ikke effektestimater for utfallene, og vurderer kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.
En ny (2016) systematisk oversikt og metaanalyse konkluderer med at vektreduserende kirurgi er assosiert med en reduksjon i forekomsten av depresjon (7 studier; 8%-74% reduksjon) og reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer (Dawes et al., 2016). Kunnskapsgrunnlaget ble vurdert til å være av moderat kvalitet (GRADE).
Ressurshensyn
Den svenske SOS-studien fra 2012 undersøkte medisinkostnader, antall årlige liggedøgn på sykehus, og antall polikliniske konsultasjoner ved oppfølging etter undersøkelses- eller indeksdatoen (gjelder alle pasienter, ikke bare de med DM) (Neovius et al., 2012).
Fra Kunnskapssenterets rapport (Giske et al., 2014) om metodevurdering:
Vektreduserende kirurgi er kostbart og har resultert i en vesentlig økning i helsekostnadene i mange land. Samtidig er helseutgiftene til personer med høy KMI 36-39 % høyere enn for personer med KMI i normalområdet og helseutgiftene for personer med svært høy KMI er 81 % høyere enn for andre.
Beskrivelse av inkluderte studier
156. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014. 22 Suppl 2. 5-39.
158. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9997):964-73..
159. Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, Pierson SK, Eagleton JK, Kalarchian MA, et al. Three-Year Outcomes of Bariatric Surgery vs Lifestyle Intervention for Type 2 Diabetes Mellitus Treatment: A Randomized Clinical Trial. JAMA surgery. 2015;150(10):931-40..
160. Ikramuddin S, Billington CJ, Lee WJ, Bantle JP, Thomas AJ, Connett JE, et al. Roux-en-Y gastric bypass for diabetes (the Diabetes Surgery Study): 2-year outcomes of a 5-year, randomised, controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2015;3(6):413-22..
161. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden A, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. Jama. 2014;311(22):2297-304..
162. Stenberg E, Szabo E, Agren G, Naslund E, Boman L, Bylund A, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2014;260(6):1040-7..
163. Lazzati A, Audureau E, Hemery F, Schneck AS, Gugenheim J, Azoulay D, et al. Reduction in early mortality outcomes after bariatric surgery in France between 2007 and 2012: A nationwide study of 133,000 obese patients. Surgery. 2016;159(2):467-74..
164. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med. 2014;370(21):2002-13..
165. Andersen JR, Aasprang A, Karlsen TI, Natvig GK, Vage V, Kolotkin RL. Health-related quality of life after bariatric surgery: a systematic review of prospective long-term studies. Surg Obes Relat Dis. 2015;11(2):466-73..
166. Gunnarson GL, Froyen JK, Sandbu R, Thomsen JB, Hjelmesaeth J. Plastic surgery after bariatric surgery. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135(11):1044-9..
167. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, Booth MJ, Miake-Lye I, Beroes JM, et al. Mental Health Conditions Among Patients Seeking and Undergoing Bariatric Surgery: A Meta-analysis. Jama. 2016;315(2):150-63..
168. Neovius M, Narbro K, Keating C, Peltonen M, Sjoholm K, Agren G, et al. Health care use during 20 years following bariatric surgery. Jama. 2012;308(11):1132-41..
169. Bhatti JA, Nathens AB, Thiruchelvam D, Grantcharov T, Goldstein BI, Redelmeier DA.. Self-harm Emergencies After Bariatric Surgery: A Population-Based Cohort Study.. JAMA surgery. 2016;151(3):226-32.
170. Adams TD, Mehta TS, Davidson LE, Hunt SC.. All-Cause and Cause-Specific Mortality Associated with Bariatric Surgery: A review.. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(12):74.
171. Sjoholm K, Anveden A, Peltonen M, Jacobson P, Romeo S, Svensson PA, et al.. Evaluation of current eligibility criteria for bariatric surgery: diabetes prevention and risk factor changes in the Swedish obese subjects (SOS) study.. Diabetes Care. 2013;36(5):1335-40.
172. O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C, Skinner S, Proietto J, McNeil J, et al.. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial.. Ann Itern Med. 2006;144(9):625-33.
173. Buddberg-Fischer B, Klaghofer R, Krug L, Buddeberg C, Muller MK, Schoeb O, et al.. Physical and psychosocial outcome in morbidly obese patients with and without bariatric surgery: a 4 1/2-year follow-up. Obes Surg. 2006;16(3):321-30.
174. Schowalter M, Benecke A, Lager C, Heimbucher J, Bueter M, Thalheimer A, et al.. Changes in depression following gastric banding: a 5- to 7-year prospective study.. Obes Surg. 2008;18(3):314-20.
175. Karlsson J, Sjostrom L, Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS) - an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related qualtiy of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity.. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(2):113-26.
176. Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjostrom L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surical and conventional treatment for severe obesity: The SOS intervention study.. Int J Obes (Lond). 2007;31(8):1248-61.
177. National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children, Young People and Adults: Partial Update of CG43. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Copyright (c) National Clinical Guideline Centre, 2014.
178. Giske L, Lauvrak V, Elvsaas I-K Ø, Hofmann B, Håvelsrud K, Vang V, Fure B. Langtidseffekter etter fedmekirurgi. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 1 – 2014. ISBN 978-82-8121-843-7 ISSN 1890-1298.
201. Philip R Schauer, Deepak L Bhatt, John P Kirwan, Kathy Wolski, Ali Aminian, Stacy A Brethauer, Sankar D Navaneethan, Rishi P Singh, Claire E Pothier, Steven E Nissen, Sangeeta R Kashyap, . Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 5-Year Outcomes.. The New England journal of medicine. 2017. 376. 7. 641-651. 10.1056/NEJMoa1600869.
202. Paulina Salminen, Mika Helmiö, Jari Ovaska, Anne Juuti, Marja Leivonen, Pipsa Peromaa-Haavisto, Saija Hurme, Minna Soinio, Pirjo Nuutila, Mikael Victorzon. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss at 5 Years Among Patients With Morbid Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial.. JAMA. 2018. 319. 3. 241-254. 10.1001/jama.2017.20313.
203. Ralph Peterli, Bettina Karin Wölnerhanssen, Thomas Peters, Diana Vetter, Dino Kröll, Yves Borbély, Bernd Schultes, Christoph Beglinger, Jürgen Drewe, Marc Schiesser, Philipp Nett, Marco Bueter. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial.. JAMA. 2018. 319. 3. 255-265. 10.1001/jama.2017.20897.
204. Gunn Signe Jakobsen, Milada Cvancarova Småstuen, Rune Sandbu, Njord Nordstrand, Dag Hofsø, Morten Lindberg, Jens Kristoffer Hertel, Jøran Hjelmesæth. Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities.. JAMA. 2018. 319. 3. 291-301. 10.1001/jama.2017.21055.
243. L Giske, A Stoinska-Schneider, J Hjelmesæth, T Mala, H Arentz-Hansen, IKØ Elvsaas, A Desser, E Hafstad, L Juvet, B Fure. Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og kroppsmasseindeks under 35 - fullstendig metodevurdering. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2018/fedmekirurgi-ved-diabetes-type-2-og-kroppsmasseindeks-under-35---fullstendi/.
244. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). World Health Organization. 2000. https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
249. John B Dixon, Linda M Schachter, Paul E O'Brien, Kay Jones, Mariee Grima, Gavin Lambert, Wendy Brown, Michael Bailey, Matthew T Naughton. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial.. JAMA. 2012. 308. 11. 1142-9.
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Vektreduserende kirurgi og diabetes type 2 [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2019, lest 30. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/levevaner-ved-diabetes-og-behandling-av-overvekt-og-fedme/vektreduserende-kirurgi-og-diabetes-type-2