Ved TURB-prosedyren skal følgende momenter vektlegges
Kirurgisk strategi ved TURB
Hensikten med TURB er en endelig behandling for NMIBC og diagnostikk for MIBC
- Se over blæren, telle svulster, beskrive beliggenhet og måle størrelse på den største svulsten. Beskrive svulstene.
- Fjerne svulsten i færrest mulig biter.
- Ved større overfladiske (≥3 cm) og ved klinisk infiltrerende svulster, reseseres den eksofytiske svulsten og den underliggende blæreveggen hver for seg. Disse sendes som separate prøver til histologisk undersøkelse (se håntering av preparat i avsnitt Preanalytisk håndtering av blærebiopsier og TURB-preparat). Så ta kantene.
- Ta biopsier av unormal slimhimne.
- Store solide svulster hos pasienter som er kandidater for radikal behandling bør ikke reseseres i sin helhet
- Biopsi av pars prostatica urethrae helt ned til på hver side av colliculus (kl. 5 og 7), fortrinnsvis tatt med reseksjonsslynge, er indisert ved mistanke om CIS og ved klinisk infiltrerende svulst i blærehalsnivå (Matzkin et al., 1991; Mungan et al., 2005) (evidensgrad C). Biopsier ned til colliculusnivå anbefales også hvis cystektomi med ortotopt blæresubstitutt kan tenkes å bli videre behandling, uansett svulstens beliggenhet i blæren.
- En-bloc reseksjon med monopolart eller bipolart utstyr, Thulium- YAG, Homium-YAG eller KTP-green light laser kan anvendes i behandlingen av enkelte eksofytiske tumores. Teknikken gir preparater av høy kvalitet med funn av detrusormuskulatur i 96-100 % av preparatene (Badawy et al., 2023; Fan et al., 2021; Hashem et al., 2021; Hurle et al., 2016; Kramer et al., 2015; Migliari et al., 2015; Yanagisawa et al., 2022). Det er foreløpig uavklart om teknikken er bedre enn konvensjonell TURB (D'Andrea et al., 2023; Gallioli et al., 2022). Det var ingen forskjell i andelen preparater med muskulatur i preparatet i en systematisk review med 1142 pasienter (Li et al., 2022) og en single senter RCT viste like resultater med 95 % muskulatur i preparatene i begge grupper (Gallioli et al., 2022). En annen systematisk gjennomgang av 4484 pasienter (Yanagisawa et al., 2022), og enmultisenter RCT fant signifikant høyere andel av muskulatur i preparatene ved en bloc teknikk (D'Andrea et al., 2023). En-bloc reseksjon muliggjør en mer nøyaktig morfologisk staging og kan muligens redusere risikoen for blæreperforasjon (Badawy et al., 2023; Fan et al., 2021; Gallioli et al., 2022; Hashem et al., 2021; Yanagisawa et al., 2022). Det er per i dag ikke funnet forskjeller mellom teknikkene når det gjelder onkologiske resultater (D'Andrea et al., 2023; Gallioli et al., 2022). Det anbefales å tilegne seg god erfaring med en bloc-teknikken før en vurderer å resesere tumorer over 2-3 cm (Teoh et al., 2021), da dette kan være utfordrende og påvirke resultatene. Dimmensjonen på dagens endoskopi-utsyr kan være en begrensende faktor for reseksjon av større tumorer med en bloc-teknikken.
- Ved reseksjon på sidevegg og lateralt for ureterostiene er det risiko for stimulering av nervus obturatorius. Risiko reduseres med å gi pasienten muskelrelaxantia. Mht risiko for blæreperforasjon er forskjellen på mono- og bipolar strøm mer kontroversielt (Sugihara et al., 2014; Venkatramani et al., 2014). Også bipolart reseksjonsutstyr kan utløse obtoratorius-spasme med risiko for blæreperforasjon.
- Ved bimanuell palpasjon undersøkes det om en blæretumor er palpabel, om den er fiksert i bekkenveggen og om det foreligger infiltrasjon i vagina, prostata eller rektum (Fossa et al., 1991; Wijkstrom et al., 1998). Bimanuell palpasjon kan gjøres både før og etter TURB. Palpabel svulst etter reseksjon øker sannsynligheten for at muskelinfiltrerende svulst foreligger (≥T2).
Tilbakefall:
Små residiverende svulster uten mistanke om MIBC kan koaguleres, men det skal tas biopsi først for histologisk verifisering.
Tilfeldige blærebiopsier hos pasienter med solitære papillomatøse svulster er kontraindisert, da det ikke gir noen tilleggsinformasjon, men også fordi biopsilesjoner av mucosa kan være lokalisasjon for implantasjon av sirkulerende tumorceller.
Preanalytisk håndtering av blærebiopsier og TURB-preparat
Preparatene bør legges i fikseringsvæske så raskt som mulig for å unngå tørkeartefakter. Dette er spesielt viktig for små eller tynne vevsbiter (Helsedirektoratet, 2017). Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10. Preparater til frysesnittundersøkelse skal ikke legges i fikseringsvæske. Man bør tilstrebe så lav grad av traumatisering av preparatene som mulig, f.eks. med tanke på varmeskade ved bruk av strøm ved TURB. Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.
Poliklinisk behandling
Hos pasienter med tidligere små lavgradige Ta-svulster er det forsvarlig å foreta poliklinisk elektro- eller laserkoagulasjon av små residiv fremfor innleggelse med TURB (Herr et al., 2007). Det bør tas en enkel biopsi før koagulasjon for å dokumentere tilbakefallet, da dette kan ha konsekvens for videre oppfølging.
Anbefalinger
- TURB er primærprosedyre ved alle blæresvulster. Samtidig bimanuell palpasjon bør gjennomføres ved mistenkt muskelinfiltrerende svulst.
- Svulster opp til 3 cm kan reseseres i ett stykke (En Bloc) med noe underliggende blæreveggsmuskulatur og overgang til friskt vev.
- Store overfladiske og alle åpenbart muskelinfiltrerende svulster reseseres fraksjonert (inkludert blærevegg) medtagende overgang til friskt vev og med tilsvarende fraksjonert biopsiforsendelse.
- Biopsi gjøres av unormalt utseende blæreslimhinne, og av posteriore urethra ved svulst eller mistanke om CIS i blærehals, eller ved mulighet for senere cystectomi med ortotop blære.
- Ved usikre cystoskopifunn bør poliklinisk biopsering vurderes.
- Poliklinisk koagulering av små lavgradige residiver etter at biopsi er tatt.