Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6.2. Klinisk undersøkelse og cystoskopi

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse av bekkenet, inkludert rektal eksplorasjon og bimanuell palpasjon, anbe­fales generelt når man undersøker for hematuri. Imidlertid presenterer majoriteten av blære­kreftpasientene seg med ikke-muskelinfiltrerende sykdom. Positive funn ved klinisk under­søkelse er sjeldne og bare fremskredne tilfelle av blærekreft vil kunne påvises på denne måten. Klinisk undersøkelse gir derfor sjelden funn i diagnostikk ved hematuri, men kan påvise annen sykdom hos pasienten.

Den kliniske diagnosen blærekreft vil normalt bygge på cystoskopi, som er en obligatorisk undersøkelse ved mistanke om blæresvulst. Hvis billeddiagnostikk, ev. kombinert med positiv cytologi i urin, gir sterk mistanke om blære­svulst, vil man likevel kunne gå rett på initial­behandling (TURB) uten å forutgående cystoskopi.

Hos menn gir undersøkelse med fleksibelt cystoskop mindre ubehag og en bedre pasientopplevelse enn undersøkelse med stivt instrument og er derfor å foretrekke (Krajewski, Koscielska-Kasprzak, Rymaszewska, & Zdrojowy, 2017).

Cystoskopi-undersøkelsen skal som et minimum gi følgende beskrivelse av svulst-tilstanden: størrelse, lokalisering, antall, utseende (papillomatøs/solid, stilket/bredbaset), urinjet fra ostier og utseende av slimhinnen utenom svulsten

Svulst og annen slimhinnepatologi kan med fordel avmerkes på en standardtegning (figur 2). Status ved rektal­eksplo­ra­sjon skal anføres.

For bruk av fluorescens-cystoskopi (PDD) og narrow band imaging (NBI), se under primærbehandling (TURB).

Figur 2: Eksempel på standardtegning for avmerking av svulst/svulster
Figur 2: Eksempel på standardtegning for avmerking av svulst/svulster

Anbefalinger:

  • Cystoskopi skal ved blæresvulst beskrive følgende forhold ved tumor og blære: størrelse, lokalisasjon, utseende, antall, urinjet fra ostier og ev. slimhinne­foran­dringer utenom selve svulsten.

Billeddiagnostikk

CT Urinveier

CT urinveier med kontrast og oftest senfase (ekskresjonsfase) er standard radiologisk undersøkelse for påvisning av svulster i urinveier. Detaljer rundt CT urinveier er beskrevet i appendiks, Bruk av CT ved blærekreft og urotelial kreft, samt utredning av hematuri .

Rekkefølgen av CT og cystoskopi praktiseres forskjellig. Fordeler ved å gjør CT før cystoskopi er at man kan finne annen årsak som forklaring på hematurien, for eksempel stein, og redusere antall konsultasjoner. Man kan også henvise direkte til TURB dersom billeddiagnostikken viser sikker blæretumor. Dette medfører imidlertid at flere pasienter enn nødvendig må gjennomgå CT, og det er rapportert en betydelig økning av CT urinveier etter innføring av pakkeforløp for hematuri i Norge.

Fordelen med å gjøre cystoskopi før CT er at man kan redusere strålebelastningen, ressursbruken og forsinkelsen forårsaket av CT dersom man finner lavgradig Ta-svulst, som normalt ikke krever videre billeddiagnostikk. Man vil også kunne gjøre CT thorax i samme seanse dersom man finner høygradig eller muskelinfiltrerende tumor. Videre vil man kunne skreddersy undersøkelsen til den enkelte pasient, i stedet for å utføre standardundersøkelse.

Bruk av kontrast ved redusert nyrefunksjon

Det er ingen absolutt nedre GFR-grense for kontrastundersøkelse av urinveier, men forsiktig­het bør utvises ved redusert nyrefunksjon. Europeiske retningslinjer er utarbeidet og revidert i 2018 av ESUR (European Society of Urogenital Radiology) (van der Molen et al., 2018a, 2018b) (www.esur.org). Hovedregelen er at man kan gi intravenøs jodholdig kontrast til pasienter som normalt ved e-GFR 30 eller høyere. Ved e-GFR under 30 skal pasienten normalt hydreres opp på forhånd. Dette skal skje med intravenøs infusjon av ringer eller bikarbonat, og skal starte noen timer før under­søkelsen, eventuelt også pågå i etterkant. Det må vurderes redusert kontrast eller alternative metoder på individuell basis.

Dersom pasienten bruker metformin eller analoge medikamenter, skal disse seponeres etter anbefalte retningslinjer før intravenøs jodholdig kontrast dersom e-GFR er 30 eller lavere. Metforminbruk må ikke gjenopptas før e-GFR er målt etter 48 timer og nivå vurdert som akseptabel av ansvarlig lege.

Om indikasjonen for CT er sterk nok, og adekvate alternativer ikke finnes, kan man gi kontrast etter forbehandling med væske, helst i samråd med nefrolog.

For detaljer se www.esur.org.

MR

Det er ikke realistisk å beskrive i detalj alle muligheter, da det finnes svært mange sekvenskombinasjoner som kan benyttes. MR blir benyttet som en problemløser, der CT ikke har kommet i mål, eller der CT bør unngås, av overnevnte grunner. Man vil som regel velge anatomiske sekvenser i flere plan (T2) og en kombinasjon med flere sekvenser for å vurdere egenskapene til vevet. T1-undersøkelser med fettundertrykking, sekvenser som skiller vann- og fettegenskaper, diffusjon, diverse kontrastsekvenser, oftest dynamisk for å kunne vurdere perfusjonskurver og ekskresjon. Man vil også velge ut hvilke områder av kroppen som skal undersøkes på individuell basis.

MR og CT kan utfylle hverandre når det gjelder indikasjon (Huang et al., 2018; C. H. Lee, Tan, Faria, & Kundra, 2017). MR har noen klare fordeler, spesielt bedre detaljframstilling i bekkenområdet, for lokal stadieinndeling av blærekreft. MR er også bedre på vurdering av skjelett- og CNS-metastaser. Det er ingen strålebelastning, men bruk av intravenøs MR-kontrast krever også at man tar hensyn til nyrefunksjon/allergi/graviditet, etc. Det tar dessuten betydelig lenger tid, og det finnes kontraindikasjoner, som eldre pacemakere, div implantater, klaustrofobi etc. Med utvikling av moderne MR-sekvenser, spesielt diffusjon og dynamisk kontrast, brukes undersøkelsen oftere en før ved staging av blærekreft. Hovedformålet er å vurdere grad av innvekst i muskularis. Det vil også være mer aktuelt å bruke MR for å følge pasienter med avansert sykdom på neoadjuvant behandling. I 2018 ble det internasjonalt utviklet et system for systematisk rapportering med tanke på dette (VIRADS- The Vesical Imaging-Reporting and Data System) der man benytter et scoringssystem for hver enkelt MR-sekvens for å si noe om dybden av muskelinvasjon, og dermed sjansen for betydningsfull (Z. Wang et al., 2020) cancer.Det er foreløpig ikke i rutinebruk i Norge, men kan hjelpe til å øke nøyaktigheten, og dermed nytten av MR (de Haas, Steyvers, & Fütterer, 2014; Verma et al., 2012).

Urografi

Denne undersøkelsen har så å si gått ut av bruk på denne problemstillingen, da moderne CT gir så mye mer når man først bestråler og gir intravenøs kontrast. Den brukes hos voksne nesten utelukkende der man kun skal kontrollere avløp, for eksempel etter blærekirurgi. Avløpet kan også med fordel kontrolleres med isotoprenografi.

Ultralyd

Relativt bra oversikt over nyreparenkymet, for eksempel om det foreligger svulster av en viss størrelse og om det foreligger hydronefrose. Middels bra sensitivitet for svulster i blære. Liten oversikt over detaljer i øvre urinveier. Ultralyd har normalt ingen plass i primærutredning på mistanke om kreft i blære eller urinveier, men kan være et hjelpemiddel i spesielle tilfeller, f.eks. der man ikke kan gi kontrast eller der stråling er lite ønskelig, og muligheten for differensialdiagnoser som kan avklares er til stede. Brukes endel i oppfølgingen, f.eks. ved spørsmål om hydronefrose, dedikert undersøkelse ved fokale symptomer og komplikasjoner i forløpet.

PET-CT

Urotelcancer: Ingen indikasjon for FDG PET i primærdiagnostikk. Hovedsakelig fordi nærhet mellom tumor og radioaktiv urin vil gjøre diagnostikk uhensiktsmessig. Det kan være indikasjon for metastaseutredning eller residivutredning av disse, oftest ved suspekt røntgenfunn i avstand fra urinveier. Verdien er størst ved positivt funn på FDG i denne sammenheng. Negativt funn sier lite, da ikke alle svulster og metastaser tar opp tracer. Før dette blir rutine, må det foreligge sterkere indikasjon på nytten. Foreløpig har man ikke tracere for primærdiagnostikk.

Anbefalinger:

Radiologiske primærundersøkelser felles for ikke-infiltrerende høygradige og infiltrerende svulster:

  • Nødvendigheten av flerfase CT urinveier og CT thorax i hematuriutredning bør bestemmes etter utført cystoskopi, dersom det ikke allerede er gjort på forhånd.
  • Det er ingen absolutt nedre GFR-grense for kontrastundersøkelse, men forsiktighet bør utvises ved e-GFR-verdier under 30, og anbefalt hydrering er påkrevet.
  • Ved mistanke om høygradige eller infiltrerende svulster skal CT urinveier flerfase inklusive CT thorax tilstrebes før TURB.
  • Lavgradige Ta-svulster krever ikke radiologisk utredning, men dette kan gjøres etter klinisk vurdering.

Når blæresvulsten er muskelinfiltrerende og radikalbehandling er indisert, anbefales følgende undersøkelser:

  • CT thorax med iv. kontrast, som er førstevalg for påvisning av metastaser.
  • MR urinblære har noe høyere spesifisitet for lokal stadieinndeling enn CT, og benyttes oftere enn før som supplement ved lokal staging, særlig etter TURB, men er ikke rutineundersøkelse. Endelig betydning av MR er ikke helt fastsatt, men vil trolig bli klarere i løpet av de nærmeste år.
  • PET/CT har foreløpig ingen plass i utredning av primærtumor, men kan i spesielle tilfeller avklare tumor/metastaser i avstand fra urinveiene.
  • Urografi anbefales ikke i primærutredningen av nyre/urinveiskreft av noe slag.

Urinundersøkelser

Bakteriologisk undersøkelse

Denne undersøkelsen er nødvendig bare hvis klinikken gir mistanke om assosiert infeksjon.

Urincytologi

Cytologisk undersøkelse av eksfolierte cancerceller i urin kan være nyttig i følgende tilfeller:

  • Hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier
  • Usikkert cystoskopifunn
  • Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer (CIS)
  • Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse
  • Oppfølging av enkelte pasienter (for eksempel CIS – se kap. 10 Oppfølging)

Undersøkelsen kan gjøres i spontanurin eller i væske fra blæreskylling. Prøvetype skal alltid angis på remissen da dette kan ha betydning for tolkningen av eventuelle funn. Det anbefales at spontan­­urinen ikke skal være den første morgenurinen. Urinprøven skal tas en tid på døgnet da pasienten er godt hydrert for å sikre flest mulig bevarte celler i urinen og slik unngå cytolyse. En prøve tatt under pågående makroskopisk hematuri kan være vanskelig å tolke.

Urincytologi er mest pålitelig for påvisning av svulster av høy malignitetsgrad og CIS (sensitivitet 28–100 %). Svulster med lav malignitetsgrad gir positiv urincytologi i langt færre tilfeller (ca. 16%). Tolk­ning av det cytologiske preparat kan være problematisk av flere grunner: Lavt celletall, degene­rative/​irritative forandringer (for eksempel stein) og terapiinduserte forandringer (BCG, stråle­terapi). Det er derfor viktig at man anvender et laboratorium med erfaring i cytologisk vurdering og gir adekvate kliniske opplysninger til patologen (Raitanen et al., 2002) (evidensgrad C).

For å møte behovet for standardisering av terminologi og tolkning av funn er Paris-systemet for rapportering av urincytologi utviklet (Rosenthal, wojcik, & Kurtycz, 2016), og dette anbefales brukt både av EAU (Babjuk et al., 2019) og av Norsk Forening for Klinisk Cytologi (NFKC). Systemet beskriver neoplastiske og enkelte ikke-neoplastiske tilstander i urin og gir forslag til terminologi (tabell 3) (figur 3).

Systemet deler inn svarrapportene i seks diagnosekategorier som kort beskrevet nedenfor.

  1. Negativt for høygradig urotelialt carcinom (negativ)
    Denne kategorien inkluderer alle entiteter som ikke medfører økt risiko for utvikling av høygradig urotelialt carcinom.
    Kategorien inkluderer benigne og reaktive forandringer i urotel, kjertelepitel og plateepitel; benigne uroteliale vevsfragmenter og uroteliale flak og grupper; steinrelaterte forandringer; virusrelaterte forandringer og forandringer som kan tilskrives gjennomgått behandling inkludert epitelceller fra blæresubstitutt.
  2. Atypiske urotelceller (AUC)
    Kategorien omfatter prøver med urotelceller med lett til moderat cytologisk atypi. Vevsfragmenter og cellegrupper uten cytologisk atypi og tilfeller hvor det er kjent årsak til atypien (f.eks. virusrelaterte forandringer) kommer inn under normal-kategorien.
    AUC inkluderer også prøver med uttalt degenerasjon/ dårlig bevarte prøver slik at atypiens natur ikke kan vurderes. Det bemerkes at kun degenerasjon ikke automatisk medfører AUC-diagnose.
  3. Suspekt for høygradig urotelialt carcinom (suspekt)
    Her inkluderes prøver med urotelceller med grov atypi som ikke helt møter kriteriene for høygradig urotelialt carcinom.
  4. Høygradig urotelialt carcinom (HGUC)
    Kategorien omfatter urotelceller med høygradig atypi, både høygradig urotelialt carcinom og CIS. Cytologisk kan man ikke skille mellom disse men det er rapportert at bakgrunnen i CIS er renere.
  5. Lavgradig urotelial neoplasi (LGUN)
    Denne kategorien inkluderer både papillomer, PUNLMP og lavgradige uroteliale carcinomer. Å skille lavgradige lesjoner fra normalt urotel kan være meget vanskelig, og diagnosen bør kun stilles når man har sikre holdepunkter for at det foreligger lavgradig neoplasi.
    Negativ cytologi utelukker ikke denne kategorien.
  6. Annen malign sykdom (primær eller metastatisk) og diverse lesjoner
    For eksempel rene plateepitelcarcinomer, rene adenocarcinomer, nevroendokrine carcinomer og sarkomer kommer inn under denne kategorien.
Blærekreft - Tilnærming til diagnose.png
Figur 3: Tilnærming til diagnose for urincytologier basert på Paris-systemet

Tabell 3. Diagnosekategorier, Paris-systemet for rapportering av urincytologi (fra NFKC).

 

Kategori

Risiko for malignitet

Anbefalt oppfølging

1

Ikke diagnostisk

<5-10%

Gjenta cytologi, cystoskopi om 3 måneder dersom økt klinisk mistanke

2

Negativ for høygradig urotelialt carcinom

0-10%

Klinisk oppfølging etter behov

3

Atypiske uroteliale celler

8-35%

Klinisk oppfølging etter behov

4

Suspekt for høygradig urotelialt carcinom

50-90%

Cystoskopi, biopsi

5

Høygradig urotelialt carcinom

>90%

Cystoskopi, biopsi, stadieinndeling

6

Lavgradig urotelialt carcinom

10%

Cystoskopi, biopsi nødvendig for vurdering av grad og stadium

7

Andre primære og sekundære maligne svulster

>90%

Cystoskopi, biopsi, stadieinndeling. Det som passer oppgitt diagnose.

Molekylære urintester

For å kompensere for urincytologiens svakheter, er tester for blæresvulstmarkør i urin forsøkt utviklet (tabell 4). BTA/BTA Stat (blæretumorantigen), NMP 22 (spesifikt kjerneprotein), fibrin degrada­sjons­produkter, Immunocyt og UroVision er kommersielt tilgjengelige. Disse og andre tester har, som cytologi, sine svakheter. De fleste av disse testene har bedre sensitivitet enn cytologi for oppdagelse av blærekreft, men spesifisiteten er lavere. Falsk positive prøver vil derfor lede til unødvendige undersøkelser, bl.a. blærebiopsier. Pr. i dag har ingen urintester vist tilstrek­kelig pålitelighet til å kunne overta for cytologi i diagnostikk og oppfølging av blæresvulster (Glas et al., 2003; Lokeshwar et al., 2005; Lotan & Roehrborn, 2003; van Rhijn, van der Poel, & van der Kwast, 2005) (evidensgrad B).

Tabell 4. Oversikt over urinmarkører (Hakenberg et al., 2017).

Test

Sensitivitet
(%)

Spesifisitet
(%)

Sensitivitet for høy grad svulster (%)

Evidensgrad

UroVysion

30–86

63–95

66–70

2b

Mikrosattelite

58–92

73–100

90–92

1b

Immunocyt/uCYt+

52–100

63–79

62–92

2a

Nukleær matrix protein 22

47–100

55–98

75–92

2a

BTA stat

29–83

56–86

62–91

3

BTA TRAK

53–91

28–83

74–77

3

Cytokeratin

12–88

73–95

33–100

3

Anbefalinger:

Urincytologi er indisert ved følgende tilfeller

  • Hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier.
  • Usikkert cystoskopifunn.
  • Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer.
  • Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse.
  • Det anbefales at Paris-systemet for rapportering av urincytologi brukes.
  • Urincytologi skal gjentas hvis den viser atypiske uroteliale celler i første prøve.
  • Molekylære tester kan ikke erstatte cytologi grunnet lavere spesifisitet. 

Sist faglig oppdatert: 04. mai 2021