6.2. Klinisk undersøkelse, cystoskopi og billeddiagnostikk

Når CT utføres før cystoskopi, vil man spare minimum èn konsultasjon fordi man unngår enda en kontakt for å informere om CT-svaret. Risikoen for falske negative cystoskopier og falske positive CT vil også trolig reduseres ved å utføre CT før cystoskopi, og man kan i noen tilfeller henvise direkte til TURB uten cystoskopi. For å redusere antall konsultasjoner og utredningstid, anbefales derfor CT abdomen  som første undersøkelse.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse av bekkenet, inkludert rektal eksplorasjon og bimanuell palpasjon, anbe­fales generelt når man undersøker for hematuri. Imidlertid presenterer majoriteten av blære­kreftpasientene seg med ikke-muskelinfiltrerende sykdom. Positive funn ved klinisk under­søkelse er sjeldne, og bare fremskredne tilfeller av blærekreft vil kunne påvises på denne måten. Klinisk undersøkelse gir derfor sjeldent funn i diagnostikk ved hematuri, men kan påvise annen sykdom hos pasienten.

Cystoskopi

Den kliniske diagnosen blærekreft vil normalt bygge på cystoskopi, som er en obligatorisk undersøkelse ved mistanke om blæresvulst. Hvis billeddiagnostikk, ev. kombinert med positiv cytologi i urin, gir sterk mistanke om blære­svulst, vil man likevel kunne gå rett på initial­behandling (TURB) uten å forutgående cystoskopi.

Hos menn gir undersøkelse med fleksibelt cystoskop mindre ubehag og en bedre pasientopplevelse enn undersøkelse med stivt instrument og er derfor å foretrekke (Krajewski et al., 2017).

Cystoskopi-undersøkelsen skal som et minimum gi følgende beskrivelse av svulst-tilstanden: størrelse, lokalisering, antall, utseende (papillomatøs/solid, stilket/bredbaset), urinjet fra ostier og utseende av slimhinnen utenom svulsten.

Svulst og annen slimhinnepatologi kan med fordel avmerkes på en standardtegning (figur 2). Status ved rektal­eksplo­ra­sjon skal anføres.

For bruk av fluorescens-cystoskopi (PDD) og narrow band imaging (NBI), se under primærbehandling (kap. Visualiseringsteknikker ved endoskopi av blære).

Systematiske («mapping») biopsier

Ved negativ cystoskopi, CT og selektiv cytologi og vedvarende positiv cytologi fra blære, kan systematiske biopsier være indisert og bør da omfatte prostatisk urethra.

Anbefalinger

• Cystoskopi skal ved blæresvulst beskrive følgende forhold ved tumor og blære: størrelse, lokalisasjon, utseende, antall, urinjet fra ostier og ev. slimhinne­foran­dringer utenom selve svulsten.

Billeddiagnostikk

Billeddiagnostikk ved primærutredning

CT abdomen

Ved makroskopisk hematuri anbefales kontrastforsterket CT abdomen i venøs eller nefrografisk fase. Hensikten er primært å utelukke UTUC, og studier har vist NPV >99 % uavhengig av hvilken CT-protokoll man velger (Cowan et al., 2007; Metser et al., 2012; Park et al., 2016).  CT er også godt egnet for vurdering av blærecancer, men fortsatt regner man cystoskopi som den beste metoden (Blick et al., 2012; Helenius et al., 2015; Helenius et al., 2016). Tidligere har man som regel brukt tre- eller fire-fase CT, og den ekskretoriske fasen er ofte fremhevet som den mest sentrale for vurdering av urotelial cancer (Renard-Penna et al., 2020). Evidensen for at den ekskretoriske fasen forbedrer diagnostikken er mangelfull, og flere studier har vist at èn-fase CT er tilstrekkelig, og da foretrekkes sen urotelial/nefrografisk fase (Kim et al., 2014; Kupershmidt et al., 2011; Metser et al., 2012; Park et al., 2016; Takeuchi et al., 2015). Dette vil redusere stråledosen betraktelig, og korte ned undersøkelses- og granskningstiden slik at CT-kapasiten bedres. Behovet for supplerende kontrastfaser må individuelt vurderes ved usikre funn.

Risiko for ved bruk  av kontrast ved CT

Det er ingen absolutt nedre GFR-grense for kontrastundersøkelse av urinveier, men forsiktig­het bør utvises ved redusert nyrefunksjon. Europeiske retningslinjer er utarbeidet og revidert i 2018 av ESUR (European Society of Urogenital Radiology) (van der Molen et al., 2018a, 2018b) (esur.org). Hovedregelen er at man kan gi intravenøs jodholdig kontrast til pasienter som normalt ved e-GFR 30 eller høyere. Ved e-GFR under 30 ml/min, skal pasienten normalt hydreres opp på forhånd. Dette skal skje med intravenøs infusjon av ringer eller bikarbonat, og skal starte noen timer før under­søkelsen, eventuelt også pågå i etterkant. Det må vurderes redusert kontrast eller alternative metoder på individuell basis.

Dersom pasienten bruker metformin eller analoge medikamenter, skal disse seponeres etter anbefalte retningslinjer før intravenøs jodholdig kontrast, dersom e-GFR er 30 eller lavere. Metforminbruk må ikke gjenopptas før e-GFR er målt etter 48 timer og nivå vurdert som akseptabel av ansvarlig lege.

Om indikasjonen for CT er sterk nok, og adekvate alternativer ikke finnes, kan man gi kontrast etter forbehandling med væske, helst i samråd med nefrolog.

For detaljer se esur.org.

MR

MR er vanligvis ikke indisert som primær billeddiagnostisk utredning av makrohematuri.

Ultralyd

UL er vanligvis ikke indisert ved utredning av makrohematuri.

Billeddiagnostikk ved staging av blærecancer

CT abdomen og thorax

Kontrastforsterket CT abdomen i sen urotelial / nefrografisk fase er førstevalg for staging av blærecancer.

CT kan ikke skille mellom NMIBC (<T2) og MIBC (T2), men kan påvise ekstravesikal tumorvekst (≥T3). CT er lite sensitivt (40-50 %) for deteksjon av lymfeknutemetastaser, og kirurgisk glandeltoalett regnes derfor som gullstandard. Hovedhensikten med CT-staging er derfor påvisning av ekstravesikal tumorvekst, og fjernmetastaser.

Dersom CT er utført før TURB i forbindelse med utredning av makroskopisk hematuri, vil denne være tilstrekkelig for abdominal staging. Det er viktig at CT utføres før TURB fordi TURB gir reaktive forandringer som feilaktig gir inntrykk av mer avansert sykdom.

Behovet for CT thorax vurderes individuelt før TURB, f.eks ved stor tumorvekst eller lokalavansert/metastatisk sykdom. Etter TURB, kan man supplere med CT thorax ved påvist MIBC og ved høy-gradig NMIBC.

MR blære

MR er bedre enn CT for å skille NMIBC og MIBC, men få sykehus har innført MR som rutine ved staging (Del Giudice et al., 2020).  Potensialet til MR er å selektere pasienter direkte til cystektomi uten TURB, men foreløpig er det ingen studier som har vist sikker klinisk gevinst. Bladderpath-studien har vist at MR er sensitivt for å påvise MIBC, men et relativt stort antall falske positive gjør at MR ikke kan erstatte TURB (Bryan et al., 2025). MR kan likevel brukes som støtte i kliniske beslutningsforum dersom det er etablert lokal forankring og kvalitetssikring.  

Det er viktig at MR blære utføres før TURB og rapporteres i henhold til VI-RADS (Panebianco et al., 2018). Foreløpig er multiparametrisk MR (med kontrast) vanligst for staging, men noen studier rapporterer likeverdige resultater ved bruk av bi-parametrisk MR (uten kontrast) (Ye et al., 2022).

MR har bedre sensitivitet enn CT for deteksjon av lymfeknutemetastaser. Lymfeknutetoalett er likevel gullstandard for N-staging, og har i tillegg terapeutisk gevinst ift øket overlevelse (Woo et al., 2018).

FDG-PET-CT

FDG-PET-CT er marginalt mer sensitivt enn vanlig CT for påvisning av lymfeknutemetastaser, men negativ undersøkelse erstatter ikke glandeltoalett ved cystektomi (Girard et al., 2019).

En metaanalyse som vurderte ulike modaliteter for lymfeknutestaging før radikal cystectomi rapporterte følgende resultater (Crozier et al., 2019): 

• MR sensitivitet: 0.60 (95% CI: 0.44-0.74) og spesifisitet 0.91 (95% CI: 0.82-0.95)
• FDG PET-CT: sensitivitet 0.56 (95% CI: 0.49-0.63) og spesifisitet 0.92 (95% CI: 0.86-0.95)
• Konvensjonell CT: sensitivitet 0.40 (95% CI: 0.33-0.49) og spesifisitet 0.92 (95% CI: 0.86-0.95)

FDG PET-CT er med andre ord mer sensitivt enn konvensjonell CT, men det er lik spesifisitet. For klinisk beslutning er prediktive verdier avgjørende. Studier som har sammenliknet FDG PET-CT med konvensjonell CT før utvidet glandeltoalett viser følgende resultater (Aljabery et al., 2015; Jeong et al., 2015):

• FDG PET-CT: PPV 58-73% og NPV 76-82%
• Konvensjonell CT: PPV 64-78% og NPV 77-78%

Dette viser at metodene har omtrent lik sannsynlighet for sanne positive og sanne negative resultater (per pasient). Likevel viser retrospektive studier at FDG PET-CT fører til endret behandling hos 18-25%(Zattoni et al., 2019) (Bertolaso et al., 2022; Voskuilen et al., 2022; Zattoni et al., 2019). Endringene skyldes oftest oppgradering av sykdomstadiumet og behandlingen har blitt endret fra planlagt radikal cystektomi til palliative behandling. I en nylig prospektive randomisert studie av pasienter med MIBC, fikk pasientene FDG PET-CT eller ingen FDG PET-CT (Sridhar et al., 2023). Studien viste at 9% i PET-CT gruppen ble klassifisert som palliative jamført 3% hos pasientgruppen uten PET-CT. Det var ingen forskjell i sykdomsfri overlevelse eller total overlevelse.

Det er viktig å understreke at riktigheten av endringer basert på PET-CT er usikker, gitt begrensninger i både NPV og PPV. Likevel anbefaler flere land som f.eks Sverige og Danmark, FDG PET-CT ved utredning av MIBC. 

Handlingprogrammet foreslår at man kan vurdere FDG PET-CT dersom man påviser lokoregionale lymfeknutemetastaser hos pasienter med MIBC eller høygradig UTUC. Hensikten er å utelukke fjernmetastaser som gjør pasienten uegnet for radikal behandling.

Anbefalinger

• Kontrastforsterket CT abdomen anbefales før cystoskopi. Èn-fase CT er som regel tilstrekkelig.
• CT abdomen tatt i forbindelse med primærutredning er tilstrekkelig for abdominal staging.
• Ved abdominal staging, er det viktig at CT gjøres før TURB.
• CT thorax anbefales ved påvist MIBC og ved høy-risiko NMIBC.
• Forsiktighet i forhold til kontrast bør utvises ved GFR < 30 ml/min.
• Ved bruk av MR blære ved staging forutsettes lokal forankring og kvalitetssikring.
• FDG-PET-CT kan vurderes hos pasienter med avansert (cN+) blærekreft og høygradige UTUC.

Urinundersøkelser

Bakteriologisk undersøkelse

Denne undersøkelsen er nødvendig bare hvis klinikken gir mistanke om assosiert infeksjon.

Urincytologi

Cytologisk undersøkelse av eksfolierte cancerceller i urin kan være nyttig i følgende tilfeller:

• Tilbakevendende makroskopisk hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier
• Usikkert cystoskopifunn
• Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer (CIS)
• Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse
• Oppfølging av enkelte pasienter (for eksempel CIS – se kap. Oppfølging)

Undersøkelsen kan gjøres i spontanurin eller i væske fra blæreskylling. Prøvetype skal alltid angis på remissen da dette kan ha betydning for tolkningen av eventuelle funn. Det anbefales at spontan­­urinen ikke skal være den første morgenurinen. Urinprøven skal tas en tid på døgnet da pasienten er godt hydrert for å sikre flest mulig bevarte celler i urinen og slik unngå cytolyse. En prøve tatt under pågående makroskopisk hematuri kan være vanskelig å tolke.

Urincytologi er mest pålitelig for påvisning av svulster av høy malignitetsgrad og CIS (sensitivitet 28–100 %). Svulster med lav malignitetsgrad gir positiv urincytologi i langt færre tilfeller (ca. 16 %) (Yafi et al., 2015). Tolk­ning av det cytologiske preparat kan være problematisk av flere grunner: Lavt celletall, degene­rative/​irritative forandringer (for eksempel stein) og terapiinduserte forandringer (BCG, stråle­terapi). Det er derfor viktig at man anvender et laboratorium med erfaring i cytologisk vurdering og gir adekvate kliniske opplysninger til patologen (Raitanen et al., 2002).

For å møte behovet for standardisering av terminologi og tolkning av funn er Paris-systemet for rapportering av urincytologi utviklet (Rosenthal et al., 2016), og dette anbefales brukt både av EAU (Babjuk et al., 2019) og av Norsk Forening for Klinisk Cytologi (NFKC). Systemet beskriver neoplastiske og enkelte ikke-neoplastiske tilstander i urin og gir forslag til terminologi (tabell 3) (figur 3).

Systemet deler inn svarrapportene i seks diagnosekategorier som kort beskrevet i tabellen nedenfor.

Egenprodusert.

Oversatt fra Barkan et al. (2016). Copyright 2016 Elsevier. Gjengitt med tillatelse 2025.

Molekylære urintester

For å kompensere for urincytologiens svakheter, er tester for blæresvulstmarkør i urin forsøkt utviklet (tabell 4). BTA/BTA Stat (blæretumorantigen), NMP 22 (spesifikt kjerneprotein), fibrin degradasjons-produkter, Immunocyt og UroVision er kommersielt tilgjengelige. Disse og andre tester har, som cytologi, sine svakheter. De fleste av disse testene har bedre sensitivitet enn cytologi for oppdagelse av blærekreft, men spesifisiteten er lavere. Falsk positive prøver vil derfor lede til unødvendige undersøkelser, bl.a. blærebiopsier. I den danske DaBlaCa-15 studien viste man at Xpert Bladder Cancer Monitor kunne erstatte halvparten av kontroll cystoskopier sammenlignet med normal follow-up uten reduksjon i deteksjon av recidiver hos pasienter med høygradig UTC. Xpert hadde i studien en spesifisitet på 65% og NPV på 91% (Dreyer et al., 2025). Pr. i dag har likevel ingen urintester vist tilstrekkelig pålitelighet til å kunne overta for cytologi i diagnostikk og oppfølging av blæresvulster (Glas et al., 2003; Lokeshwar et al., 2005; Lotan et al., 2003; van Rhijn et al., 2005).

Egenprodusert.

Anbefalinger

• Urincytologi er indisert ved følgende tilfeller:
  • Primært kun hos pasienter over 70 år uten avklart årsak til hematuri eller med klare risikofaktorer for UTC.
  • Tilbakevendende makroskopisk hematuri uten positive funn ved cystoskopi og bildeundersøkelse av øvre urinveier
  • Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte urinveissymptomer.
  • Negativ cystoskopi og mulig svulst i øvre urinveier ved bildeundersøkelse.
• Det anbefales at Paris-systemet for rapportering av urincytologi brukes.
• Urincytologi skal gjentas hvis den viser atypiske uroteliale celler (Paris 3) i første prøve.
• Molekylære tester kan ikke erstatte cytologi grunnet lavere spesifisitet.