Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

8.3. Strålebehandling / Trimodal behandling

Kurativt rettet strålebehandling av blærekreft (stadium T2-T4a N0 M0) skal gis i form av trimodal behandling, hvis mulig. Trimodal behandling innebærer en mest mulig radikal TURB hvor alt makroskopisk tumorvev fjernes, etterfulgt av strålebehandling kombinert med celle­gift­behandling. Ved kontraindikasjon mot cellegiftbehandling (dårlig allmenntilstand/ komorbiditet) gis strålebehandling alene etter TURB.

Det er økende evidens for at trimodal blæresparende behandling hos selekterte pasienter, kan være et alternativ til cystektomi (Ploussard et al., 2014). Trimodal behandling har aldri blitt sammenlignet direkte med cystektomi i randomiserte forsøk. I en systematisk oversikt og metaanalyse er resultatene etter trimodal behandling sammenlignbare med resultatene etter radikal cystektomi (Fahmy et al., 2018).

Målet for behandlingen er å bevare en god urinblærefunksjon uten å forringe muligheten for kurasjon.

Pasienter som er medisinsk inoperable eller pasienter som ønsker å unngå operasjon, skal tilbys eller vurderes for trimodal behandling. Operable pasienter bør også få informasjon om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. Pasientene bør diskuteres tverrfaglig av urolog og onkolog. I en randomisert fase 3 studie ble det vist at kombinert strålebehandling og cellegift gir bedre lokoregional kontroll enn strålebehandling alene (James et al., 2012). Komplett TURB er assosiert med økt sjanse for tumorkontroll sammenlignet med inkomplett TURB (J. A. Efstathiou et al., 2012). Det er ikke evidens for at neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi bedrer lokal kontroll eller overlevelsen ved trimodal behandling (Ploussard et al., 2014).

Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har begrenset, unifokal tumor i blære­veggen (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS. Det skal ikke være mistanke om lymfe­knutespredning og pasientene må ha god blærekapasitet og funksjon. Blæredivertikler og spesielt tumor i blæredivertikkel er en relativ kontraindikasjon (Mirza & Choudhury, 2016). Riktig seleksjon av pasien­tene er trolig av stor betydning for resultatet av behandlingen. I en studie fra Massachusetts General Hospital hadde 75 % av pasientene normal blærefunksjon ved urodynamisk undersøkelse etter en median oppfølgingstid på 6 år (Zietman et al., 2003).

Responsraten ved trimodal behandling for medisinsk operable pasienter oppgis til ca 70 % (komplett respons definert som fravær av synlig tumor og negative kontrollbiopsier og urincytologi). Den kreftspesifikke 5-årsoverlevelsen varierer mellom 50 % og 82 % og 5-års totaloverlevelse mellom 36 % og 74 % (Ploussard et al., 2014). Den store spredningen kan forklares av stor variasjon i pasientseleksjon, staging og behandlingsopplegg. Langtidsdata (> 5 år) for senskader og livskvalitet er mangelfulle. Det vises til kapittelet om diagnoseelementer.

Pasienter som ikke ønsker å bli operert, må få grundig informasjon om trimodal behandling avhengig av tumorstadium. Velegnede pasienter (cT2 uten CIS og/eller hydronefrose) løper relativt lav risiko i forhold til pasienter med mer avansert cancer. Pasientene må informeres om ca. 25 % risiko for lokalt tilbakefall og at det anbefales hyppige kontroller (se Klassifikasjon av blærekreft). Pasientene må forberedes på at ved salvage cystektomi vil man ikke anbefale anleggelse av ortopt blæresubstitutt da risiko for komplikasjoner og inkontinens er større etter strålebehandlingen.

Pasientene bør alltid vurderes for cystoskopi med tanke på re-TURB etter diagnostisk eller inkomplett TURB ved henvisende sykehus. Det bør undersøkes spesielt om det foreligger CIS.

Pasientene må vurderes nøye med hensyn til toleranse for kjemoterapi og strålebehandling. Pasienten bør være i god allmenntilstand (ECOG 0–1) (James et al., 2012) og ha begrenset komorbiditet ved behandling med kjemoterapi. Alternativt gis strålebehandling alene (ECOG 2) (J. A. Efstathiou et al., 2012).

(Kjemo)radioterapi startes 4–6 uker etter siste TURB. Strålebehandlingen gis med CT-planlagt ekstern teknikk. Det anbefales standard fraksjonering med 2Gy per fraksjon mot hele urin­blæren til totaldose 64Gy. Verken hyper- eller hypofraksjonering har sålangt gitt bedre resul­tater enn standard fraksjonering (Ploussard et al., 2014). Forslagsvis gis Mitomycin C 12 mg/mdag 1 av strålebehandlingen og Fluorouracil 500 mg/ m2/24 timer dag 1–5 (uke 1) og dag 16–20 (uke 4) av strålebehandlingen (James et al., 2012) eller Cisplatin 35 mg/ m2 ukentlig under strålebehandlingen ved GFR > 60 ml/min (totalt 6 kurer) (Ploussard et al., 2014). Se appendiks, Planlegging av kurativt rettet strålebehandling.

Ved muskelinvasivt residiv utføres salvage cystektomi hos egnede pasienter. Ikke-muskel­invasive residiver behandles etter standard retningslinjer.

Anbefalinger:

  • Kurativt rettet strålebehandling (stadium T2-T4a N0 M0) skal vurderes som alternativ til pasienter som er uegnet for radikal kirurgi og tilbys til pasienter som ikke ønsker operasjon.
  • Operable pasienter bør informeres om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. Evidensgrad B.
  • Kurativt rettet strålebehandling skal så sant mulig gis i form av trimodal behandling. Evidensgrad A.
  • Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har god blærefunksjon, begrenset, unifokal tumor i urinblæren (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS.
  • Strålebehandling anbefales ikke til operable pasienter med tumor i blæredivertikkel. Evidensgrad D.
  • Pasienter som er kandidater for strålebehandling bør undersøkes for CIS.

Sist faglig oppdatert: 04. mai 2021