8.3. Strålebehandling / Trimodal behandling

Kurativt rettet strålebehandling av blærekreft (stadium T2-T4a N0 M0) gis i form av trimodal behandling, hvis mulig. Trimodal behandling innebærer en mest mulig radikal TURB hvor alt makroskopisk tumorvev fjernes, etterfulgt av strålebehandling kombinert med celle­gift­behandling. Ved kontraindikasjon mot cellegiftbehandling (dårlig allmenntilstand/ komorbiditet) gis strålebehandling alene etter TURB.

Det er økende evidens for at trimodal blæresparende behandling hos selekterte pasienter, kan være et alternativ til cystektomi (Ploussard et al., 2014). Trimodal behandling har aldri blitt sammenlignet direkte med cystektomi i randomiserte forsøk. I en systematisk oversikt og metaanalyse er resultatene etter trimodal behandling sammenlignbare med resultatene etter radikal cystektomi (Fahmy et al., 2018).

Målet for behandlingen er å bevare en god urinblærefunksjon uten å forringe muligheten for kurasjon.

Pasienter som er medisinsk inoperable eller pasienter som ønsker å unngå operasjon, skal tilbys eller vurderes for trimodal behandling. Operable pasienter bør også få informasjon om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. Pasientene bør diskuteres tverrfaglig av urolog og onkolog. I en randomisert fase 3 studie (BC2001) ble det vist at kombinert strålebehandling og cellegift gir bedre lokoregional kontroll enn strålebehandling alene (lokal kontroll etter 2 år var 67% versus 54% og 5-års overlevelse 48% versus 35%) (James et al., 2012). Komplett TURB er assosiert med økt sjanse for tumorkontroll sammenlignet med inkomplett TURB (Efstathiou et al., 2012). Neoadjuvant kjemoterapi (NAC) bedrer totaloverlevelsen med ca 5% uavhengig av lokal behandling, cystectomi eller strålebehandling (Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration, 2005; Yin et al., 2016). Imidlertid er dokumentasjonen for NAC før kjemoradioterapi (kRT) mangelfull. I BC2001-studien fikk 33% av pasientene (n=117) NAC, 48% av disse fikk kRT. NAC påvirket ikke gjennomførbarheten av kRT, det ble observert en ikke signifikant økt toksisitet, men ingen forskjell i livskvalitet (Hussain et al., 2021). Man bør tilstrebe å starte NAC 4-8 uker etter TURB og kRT 4-6 uker etter siste syklus kjemoterapi. Vi anbefaler at 3-4 neoadjuvante cisplatinbaserte kurer vurderes før kRT til egnede pasienter, spesielt ved inkomplett TURB og ved stadium cT3-T4a.

Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har begrenset, unifokal tumor i blære­veggen (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS utenfor primærtumor. Det skal ikke være mistanke om lymfe­knutespredning og pasientene må ha god blærekapasitet og funksjon. Blæredivertikler og spesielt tumor i blæredivertikkel er en relativ kontraindikasjon (Mirza et al., 2016). Riktig seleksjon av pasien­tene er trolig av stor betydning for resultatet av behandlingen. I en studie fra Massachusetts General Hospital hadde 75 % av pasientene normal blærefunksjon ved urodynamisk undersøkelse etter en median oppfølgingstid på 6 år (Zietman et al., 2003).

Responsraten ved trimodal behandling for medisinsk operable pasienter oppgis til ca 70 % (komplett respons definert som fravær av synlig tumor og negative kontrollbiopsier og urincytologi). Den kreftspesifikke 5-årsoverlevelsen varierer mellom 50 % og 82 % og 5-års totaloverlevelse mellom 36 % og 74 % (Ploussard et al., 2014). Den store spredningen kan forklares av stor variasjon i pasientseleksjon, staging og behandlingsopplegg. Langtidsdata (> 5 år) for senskader og livskvalitet er mangelfulle. Det vises til kap. Diagnoseelementer.

Pasienter som ikke ønsker å bli operert, må få grundig informasjon om trimodal behandling avhengig av tumorstadium. Velegnede pasienter (cT2 uten CIS og/eller hydronefrose) løper relativt lav risiko i forhold til pasienter med mer avansert cancer. Pasientene må informeres om ca. 25 % risiko for lokalt tilbakefall og at det anbefales hyppige kontroller (se kap. 11.3). Pasientene må forberedes på at ved salvage cystektomi vil man ikke anbefale anleggelse av ortopt blæresubstitutt da risiko for komplikasjoner og inkontinens er større etter strålebehandlingen.

Pasientene bør alltid vurderes for cystoskopi med tanke på re-TURB etter diagnostisk eller inkomplett TURB ved henvisende sykehus eller hvis det har gått over 6 uker før start av strålebehandling. Det bør undersøkes spesielt om det foreligger CIS.

Pasientene må vurderes nøye med hensyn til toleranse for kjemoterapi og strålebehandling. Pasienten bør være i god allmenntilstand (ECOG 0–1) (James et al., 2012) og ha begrenset komorbiditet ved behandling med kjemoterapi. Alternativt gis strålebehandling alene (ECOG 2) (Efstathiou et al., 2012).

(Kjemo)radioterapi startes 4–6 uker etter siste TURB. Strålebehandlingen gis med CT-planlagt ekstern teknikk. To aktuelle fraksjoneringsregimer er aktuelle, 2 Gy x 32 eller 2.75 Gy x 20 mot hele urinblæren. Fraksjoneringsregimene er ikke sammenlignet direkte i randomiserte forsøk. I en metaanalyse av BC2001 og BCON studiene, ble 2.75 Gy x 20 funnet å være non-inferior sammenlignet med 2 Gy x 32 for både lokoregional kontroll og toksisitet og superior når det gjaldt invasiv lokoregional kontroll alene (Choudhury et al., 2021). Imidlertid var det bare 17% (n=71) av pasientene i studien som fikk kjemoradioterapi. Vi anbefaler derfor foreløpig at begge fraksjoneringsregimer kan benyttes ved kjemoradioterapi, men at 2.75 Gy x 20 er primært valg ved strålebehandling alene. Forslagsvis gis Mitomycin C 12 mg/m² dag 1 av strålebehandlingen og Fluorouracil 500 mg/ m²/24 timer dag 1–5 (uke 1) og dag 16–20 (uke 4) av strålebehandlingen (James et al., 2012) eller Cisplatin 35 mg/ m² ukentlig under strålebehandlingen ved GFR > 60 ml/min (Ploussard et al., 2014). Se appendiks, Planlegging av kurativt rettet strålebehandling (s. 125).

Elektiv bestråling av lymfeknuteregionene i bekkenet anbefales ikke gitt rutinemessig. Datagrunnlaget er svakt. En randomisert fase III singel senter studie (n=230) mellom kjemoradioterapi mot urinblæren alene versus strålebehandling av elektive lymfeknuter i bekkenet i tillegg, viste ingen forskjell i 5-års totaloverlevelse, lokoregionalt tilbakefall eller toksisitet (Tunio et al., 2012).

Ved svært høy risiko/N1-2 sykdom kan strålebehandling vurderes til selekterte pasienter som ikke kan eller ønsker operasjon. Det anbefales at lymfeknuteområdene i bekkenet dekkes opp til promontoriet/mellomvirvelskivenivå L5-S1. Det anbefales konvensjonell fraksjonering, simultan integrert boost teknikk, 2 Gy per fraksjon til involverte knuter opp til 64 Gy og 1.64 Gy til elektive lymfeknuteområder til 52 Gy.

Ved muskelinvasivt residiv utføres salvage cystektomi hos egnede pasienter. Ikke-muskel­invasive residiver behandles etter standard retningslinjer.

*relative kontraindikasjoner for operable pasienter

Anbefalinger:

• Kurativt rettet strålebehandling (stadium T2-T4a N0 M0) skal vurderes som alternativ til pasienter som er uegnet for radikal kirurgi og tilbys til pasienter som ikke ønsker operasjon.
• Operable pasienter bør informeres om trimodal behandling som alternativ til cystektomi. Evidensgrad B.
• Kurativt rettet strålebehandling skal så sant mulig gis i form av trimodal behandling. Evidensgrad A.
• Pasienter som er best egnet for trimodal behandling har god blærefunksjon, begrenset, unifokal tumor i urinblæren (cT2) uten tumorbetinget hydronefrose eller CIS.
• Neoadjuvant cisplatinbasert kjemoterapi kan vurderes gitt før trimodal behandling. Evidensgrad B.
• Elektiv lymfeknutebestråling anbefales ikke, men kan vurderes til pasienter med svært høy risiko/N1-2. Evidensgrad D.
• Pasienter som er kandidater for strålebehandling bør undersøkes for CIS.