17. Invasive soppinfeksjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt candidiasis inkludert candidemi.
Fjern/bytt alle intravaskulære katetre (sentralvenøse/perifere/arterielle) dersom mulig. Videre utredning innebærer blant annet øyeundersøkelse for å utelukke chorioretinitt/endoftalmitt og ekkokardiografi for å utelukke endokarditt.
Echinokandiner penetrerer ikke til sentralnervesystemet.
Tilpass behandlingsvarighet etter identifisert fokus. Ved candidemi minst 14 døgn etter første negative blodkultur.
Standardbehandling
anidulafungin iv 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Anidulafungin iv 100 mg x 1
Anidulafungin iv 100 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AnidulafunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AnidulafunginIngen erfaring med bruk hos gravide. Skal derfor kun brukes på streng indikasjon hvis ikke andre antimykotika kan brukes.
Amming
AnidulafunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Behandlingsalternativer
Kaspofungin 70 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Kaspofungin 50 mg x 1 - 70 mg x 1 opprettholdes ved vekt > 80 kg
Kaspofungin 50 mg x 1 - 70 mg x 1 opprettholdes ved vekt > 80 kg
Nedsatt nyrefunksjon
KaspofunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KaspofunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
KaspofunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Mikafungin iv 100 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
MikafunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MikafunginIngen erfaring med bruk hos gravide. Skal derfor kun brukes på streng indikasjon hvis ikke andre antimykotika kan brukes.
Amming
MikafunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Amfotericin B (liposomalt) iv 5-10 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
Liposomalt amfotericin BDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
flukonazol iv 800 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Flukonazol iv 400 mg x 1
Flukonazol iv 400 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Overgang til oral behandling
Flukonazol oral 400 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Vorikonazol oral 200 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
- Echinokandinene (andidulafungin, kaspofungin og mikafungin) er likestilte behandlingsalternativer. Tilgjengelighet vil være avhengig av innkjøpsavtalen ved det enkelte sykehus.
- Gjenta blodkulturer inntil bekreftet steril blodbane.
- Echinokandiner må opprettholdes inntil endelig resistensbestemmelse foreligger.
- Behandlingen individualiseres når pasienten er klinisk stabil, blodbanen er steril og infeksiøs agens er kjent, vanligvis etter 5 dager.
- Behandlingslengden forlenges ved metastatisk sykdom som endoftalmitt og endokarditt.
- Behandling med vorikonazol:
- Følg opp med serumkonsentrasjonsmåling etter 5 døgn for adekvat dosering. Dette utføres ved Farmakologisk avdeling OUS, Rikshospitalet.
- Behandling med Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon
- Avrund vektdosering til egnet hetteglass
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Echinokandiner er i sentrale faglige retningslinjer anbefalt som førstevalg for alle alvorlig syke pasienter hvor gjærsoppinfeksjon mistenkes (Cornely et al., 2012; Pappas et al., 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017; Systemic candidiasis, 2018; Tissot et al., 2017). Flukonazol kan unntaksvis vurderes for mindre syke og stabile pasienter uten tidligere azoleksponering og hvor forekomsten av C. glabrata er mindre sannsynlig. Amfotericin B (liposomalt) er førstevalg dersom primærfokus er i sentralnervesystemet grunnet penetrasjon gjennom blod-hjernebarrieren.
C. albicans er vanligste gjærsopp, og norske stammer er følsomme for flukonazol (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022; The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2019). C. glabrata utgjør 17,0 % av norske candidaisolater. Echinokandiner må opprettholdes inntil endelig resistensbestemmelse foreligger.
Cornely, O. A., Alastruey-Izquierdo, A., Arenz, D., Chen, S. C. A., Dannaoui, E., Hochhegger, B., Hoenigl, M., Jensen, H. E., ... Mucormycosis, E. M. S. G. G. G. W. G. (2019). Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. The Lancet. Infectious diseases, 19(12), e405-e421.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Clinical breakpoints for fungi (candida and aspergillus species) V 10.0. Basel: EUCAST. Hentet fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/AFST/Clinical_breakpoints/AFST_BP_v10.0_200204.pdf
Pappas, P. G., Kauffman, C. A., Andes, D. R., Clancy, C. J., Marr, K. A., Ostrosky-Zeichner, L., Reboli, A. C., Schuster, M. G., ... Sobel, J. D. (2016). Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 62(4), 409-417.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Helgesen, K. O., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/aa83c3de73ba4b8aae4ad1331a64f7df/norm-norm-vet-2022.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). SWAB Guidelines for the Mangagement of Invasive Fungal Infections Bergen Lb: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/invasive-fungal-infections-general-information
Systemic candidiasis. (16.11.2018). BMJ Best Practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 28. april 2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1062?q=Systemic
Tissot, F., Agrawal, S., Pagano, L., Petrikkos, G., Groll, A. H., Skiada, A., Lass-Florl, C., Calandra, T., ... Herbrecht, R. (2017). ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica, 102(3), 433-444.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt kronisk disseminert candidiasis. Tilstanden forekommer nesten utelukkende hos pasienter med hematologisk grunnsykdom.
Behandlingen er langvarig. Behandlingslengden avhenger av identifisert fokus, klinisk respons og tilpasses den enkelte pasient.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
anidulafungin iv 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Anidulafungin iv 100 mg x 1
Anidulafungin iv 100 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AnidulafunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AnidulafunginIngen erfaring med bruk hos gravide. Skal derfor kun brukes på streng indikasjon hvis ikke andre antimykotika kan brukes.
Amming
AnidulafunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Behandlingsalternativer
Kaspofungin 70 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Kaspofungin 50 mg x 1 - 70 mg x 1 opprettholdes ved vekt > 80 kg
Kaspofungin 50 mg x 1 - 70 mg x 1 opprettholdes ved vekt > 80 kg
Nedsatt nyrefunksjon
KaspofunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KaspofunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
KaspofunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Mikafungin iv 100 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
MikafunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MikafunginIngen erfaring med bruk hos gravide. Skal derfor kun brukes på streng indikasjon hvis ikke andre antimykotika kan brukes.
Amming
MikafunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Amfotericin B (liposomalt) iv 5-10 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
Liposomalt amfotericin BDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Overgang til oral behandling
Flukonazol oral 400 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
- Echinokandinene er likestilte behandlingsalternativer. Tilgjengelighet vil være avhengig av innkjøpsavtalen ved det enkelte sykehus.
- Radiologi for påvisning av mikroabscesser (CT, MR, PET-CT) er avgjørende for diagnostikk, oppfølging og vurdering av behandlingslengde.
- For kort behandlingslengde øker sannsynlighet for residiv.
- Overgang til langvarig oral suppresjonsbehandling vurderes individuelt.
- Soppbehandlingen forlenges i forhold til økt residivrisiko ved pågående kjemoterapi eller nødvendig stamcelletransplantasjon.
- Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til egnet hetteglass.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale retningslinjer er echinokandiner eller amfotericin B (liposomalt) anbefalt ved disseminert infeksjon grunnet bred antifungal effekt og god vevstilgjengelighet (Pappas et al., 2016; Tissot et al., 2017; Ullmann et al., 2018).
Pappas, P. G., Kauffman, C. A., Andes, D. R., Clancy, C. J., Marr, K. A., Ostrosky-Zeichner, L., Reboli, A. C., Schuster, M. G., ... Sobel, J. D. (2016). Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 62(4), 409-417.
Tissot, F., Agrawal, S., Pagano, L., Petrikkos, G., Groll, A. H., Skiada, A., Lass-Florl, C., Calandra, T., ... Herbrecht, R. (2017). ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica, 102(3), 433-444.
Ullmann, A. J., Aguado, J. M., Arikan-Akdagli, S., Denning, D. W., Groll, A. H., Lagrou, K., Lass-Florl, C., Lewis, R. E., ... Cornely, O. A. (2018). Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection, 24 Suppl 1, e1-e38.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt candidaendoftalmitt. Tilstanden krever rask behandling av øyelege for å unngå synstap. Kombinasjon av intravitreal og systemisk behandling er ofte nødvendig.
Behandlingen er langvarig og tilpasses den enkelte pasient.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 28 døgn
Standardbehandling
Amfotericin B (liposomalt) iv 5 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
Liposomalt amfotericin BDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Behandlingsalternativer
flukonazol iv 800 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Flukonazol iv 400 mg x 1
Flukonazol iv 400 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
vorikonazol iv 400 mg x 2 ladningsdose etterfulgt av
Vorikonazol iv 300 mg x 2
Vorikonazol iv 300 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Amfotericin B (liposomalt) iv 5 mg/kg x 1
+ Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
+ Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
FlucytosinEndret dosering: GFR > 50: 25mg x 4 oral. GFR 50-20: 25mg x 2 oral. GFR 20-10: 25mg x 1 oral. GFR<10: 25mg hver 24 – 48 timer, oral. Hemodialyse: 25mg hver 48 timer, oral. Dose gis etter dialyse på dialysedager. Se doseringsanbefaling fra Johns Hopkins.
Liposomalt amfotericin B
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FlucytosinBør ikke brukes første trimester. Tilbakeholdenhet anbefales i 2. og 3. trimester. Påvist teratogent og embryotoksisk i dyrestudier.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
FlucytosinAmming bør opphøre. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Svært begrenset erfaring med bruk hos ammende kvinner.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Overgang til oral behandling
Flukonazol oral 400 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Vorikonazol oral 300 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
- Behandling med vorikonazol:
- Følg opp med serumkonsentrasjonsmåling etter 5 døgn for adekvat dosering. Dette utføres ved Farmakologisk avdeling OUS, Rikshospitalet.
- Behandling med Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til egnet hetteglass.
- Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin bør gjennomføres dag 3 og gjentas ved utvikling av nyresvikt og cytopeni:
- Toppkonsentrasjon 2 timer etter inntak, mål 60 – 80 mg/L
- Bunnkonsentrasjon, mål 20 – 40 mg/L.
- Foreløpig ikke tilgjengelig i Norge, må sendes Statens Serum Institutt https://www.ssi.dk/produkter-og-ydelser/diagnostik/diagnostiskhaandbog/f/609
- Kontroller hematologi og nyrefunksjon.
- Flucytosin kan skaffes fra Sykehusapoteket Oslo, men er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus. Kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale retningslinjer er initialterapi med amfotericin B (liposomalt) anbefalt ved ukjent agens. Deretter følger flukonazol eller vorikonazol forutsatt følsomt agens.
Flucytosin er anbefalt som del av kombinasjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt), dersom tilstrekkelig behandlingseffekt uteblir (Cornely et al., 2012; Durand, 2017; Pappas et al., 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017).
Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin er anbefalt (Ashbee et al., 2014; Perfect et al., 2010). Ved langvarig bruk av flucytosin kan gentesting for å utelukke DPD-mangel (dihydropyrimidin dehydrogenase) være til hjelp da genvarianter som gir mangelfull enzymfunksjon øker risiko for alvorlig toksisitet (European Medicines Agency, 2020). Analyseres foreløpig ved OUS, se https://anx.no/.
Cornely, O. A., Bassetti, M., Calandra, T., Garbino, J., Kullberg, B. J., Lortholary, O., Meersseman, W., Akova, M., ... Ullmann, A. J. (2012). ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clinical Microbiology and Infection, 18, 19-37.
Durand, M. L. (2017). Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clinical Microbiology Reviews, 30(3), 597-613.
European Medicines Agency (30.04.2020). Fluorouracil and fluorouracil related substances (capecitabine, tegafur and flucytosine) containing medicinal products. Amsterdam: EMA. Hentet fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/fluorouracil-fluorouracil-related-substances-capecitabine-tegafur-flucytosine-containing-medicinal
Pappas, P. G., Kauffman, C. A., Andes, D. R., Clancy, C. J., Marr, K. A., Ostrosky-Zeichner, L., Reboli, A. C., Schuster, M. G., ... Sobel, J. D. (2016). Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 62(4), 409-417.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). SWAB Guidelines for the Mangagement of Invasive Fungal Infections Bergen Lb: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/invasive-fungal-infections-general-information
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt aspergillose. Tilstanden forekommer sjelden hos immunfriske. Konsulter spesialist i infeksjonssykdommer som har erfaring med denne tilstanden.
Behandlingen er langvarig. Behandlingslengden avhenger av identifisert fokus, klinisk respons og tilpasses den enkelte pasient.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Isavukonazol iv 200 mg x 3 ladningsdose etterfulgt av
Isavukonazol iv 200 mg x 1 - dosering x 3 i 2 døgn. Dosering x 1 fra dag 3
Isavukonazol iv 200 mg x 1 - dosering x 3 i 2 døgn. Dosering x 1 fra dag 3
Nedsatt nyrefunksjon
IsavukonazoniumDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Behandlingsalternativer
vorikonazol iv 6 mg/kg x 2 ladningsdose etterfulgt av
Vorikonazol iv 4 mg/kg x 2 - fra dag 2
Vorikonazol iv 4 mg/kg x 2 - fra dag 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Amfotericin B (liposomalt) iv 3-5 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
Liposomalt amfotericin BDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
vorikonazol iv 6 mg/kg x 2 ladningsdose etterfulgt av
Vorikonazol iv 4 mg/kg x 2 - fra dag 2
+ anidulafungin iv 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Anidulafungin iv 100 mg x 1
Vorikonazol iv 4 mg/kg x 2 - fra dag 2
+ anidulafungin iv 200 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Anidulafungin iv 100 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
AnidulafunginDosering som ved normal nyrefunksjon.
Vorikonazol
Ved bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AnidulafunginIngen erfaring med bruk hos gravide. Skal derfor kun brukes på streng indikasjon hvis ikke andre antimykotika kan brukes.
Vorikonazol
Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
AnidulafunginTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Vorikonazol
Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Posakonazol oral 300 mg x 1
- enterotablett
Gravid
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Vorikonazol oral 200 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Isavukonazonium oral 200 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
IsavukonazoniumDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Vorikonazol oral 200 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
- Funn av Aspergillus hos immunkompromitterte må alltid utredes. Reduser immundempende behandling om mulig.
- Kirurgi kan være aktuelt.
- Behandling med vorikonazol:
-
- Følg opp med serumkonsentrasjonsmåling etter 5 døgn for adekvat dosering. Dette utføres ved Farmakologisk avdeling OUS, Rikshospitalet.
- Behandling med amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til egnet hetteglass.
- Posakonazol enterotablett foretrekkes fremfor mikstur grunnet bedre absorpsjon.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale retningslinjer er behandling med vorikonazol anbefalt ved invasiv aspergillusinfeksjon (Aspergillosis, 2018; Patterson et al., 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017; Tissot et al., 2017; Ullmann et al., 2018). Isavukonazol er et godt, nyere alternativ og foretrekkes i praksis fremfor vorikonazol ved invasiv pulmonal aspergillose grunnet mindre interaksjoner og bedre toleranse enn vorikonazol. Preparatet kan sannsynligvis sidestilles ved andre systemiske former for aspergillose, men dette er ikke studert. Amfotericin B (liposomalt) er et alternativ men gir flere bivirkninger enn triazoler.
Kombinasjonsbehandling med vorikonazol og anidulafungin kan være aktuelt hos kritisk syke pasienter ved utilstrekkelig behandlingseffekt av monoterapi (Patterson et al., 2016; Tissot et al., 2017).
Posakonazol er godt tolerert, men anbefales kun som profylaktisk behandling (Patterson et al., 2016; Tissot et al., 2017).
Aspergillosis. (28.01.2020). BMJ Best Practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 28. april 2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/425
Patterson, T. F., Thompson, G. R. ,. 3., Denning, D. W., Fishman, J. A., Hadley, S., Herbrecht, R., Kontoyiannis, D. P., Marr, K. A., ... Bennett, J. E. (2016). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 63(4), e1-e60.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). SWAB Guidelines for the Mangagement of Invasive Fungal Infections Bergen Lb: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/invasive-fungal-infections-general-information
Tissot, F., Agrawal, S., Pagano, L., Petrikkos, G., Groll, A. H., Skiada, A., Lass-Florl, C., Calandra, T., ... Herbrecht, R. (2017). ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica, 102(3), 433-444.
Ullmann, A. J., Aguado, J. M., Arikan-Akdagli, S., Denning, D. W., Groll, A. H., Lagrou, K., Lass-Florl, C., Lewis, R. E., ... Cornely, O. A. (2018). Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection, 24 Suppl 1, e1-e38.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt kronisk pulmonal aspergillose.
Kronisk nekrotiserende/kaviterende aspergillose utvikles over måneder og kirurgisk reseksjon av kavitet i lunger vil ofte være viktigste behandling. Konsulter spesialist i infeksjonssykdommer som har erfaring med denne tilstanden.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 180 døgn
Standardbehandling
Vorikonazol oral 200 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
VorikonazolVed bruk oralt: Uendret dosering
Ved intravenøs bruk: Oral formulering foretrekkes på grunn av risiko for akkumulering av hjelpestoffet SBECD: Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VorikonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
VorikonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Behandlingsalternativer
Itrakonazol oral 200 mg x 2
Gravid
ItrakonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
ItrakonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
posakonazol oral 300 mg x 2 ladningsdose etterfulgt av
Posakonazol oral 300 mg x 1 - fra dag 2, enterotablett
Posakonazol oral 300 mg x 1 - fra dag 2, enterotablett
Gravid
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
- Symptomer som hemoptyse vil være av betydning for valg av kirurgisk og eventuell medikamentell behandling.
- Behandling med vorikonazol:
- Følg opp med serumkonsentrasjonsmåling etter 5 døgn for adekvat dosering. Dette utføres ved Farmakologisk avdeling OUS, Rikshospitalet.
- Posakonazol enterotablett foretrekkes fremfor mikstur grunnet bedre absorpsjon.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale retningslinjer er behandling med vorikonazol eller itrakonazol foretrukket ved kronisk pulmonal aspergillose (Denning et al., 2016; Patterson et al., 2016; Tissot et al., 2017; Ullmann et al., 2018). Posakonazol enterotablett er et alternativ. Intravenøs kombinasjonsbehandling vil kun være aktuelt ved triazol-resistens (Denning et al., 2016; Patterson et al., 2016).
Denning, D. W., Cadranel, J., Beigelman-Aubry, C., Ader, F., Chakrabarti, A., Blot, S., Ullmann, A. J., Dimopoulos, G., & Lange, C. (2016). Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. European Respiratory Journal, 47(1), 45-68.
Patterson, T. F., Thompson, G. R. ,. 3., Denning, D. W., Fishman, J. A., Hadley, S., Herbrecht, R., Kontoyiannis, D. P., Marr, K. A., ... Bennett, J. E. (2016). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 63(4), e1-e60.
Tissot, F., Agrawal, S., Pagano, L., Petrikkos, G., Groll, A. H., Skiada, A., Lass-Florl, C., Calandra, T., ... Herbrecht, R. (2017). ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica, 102(3), 433-444.
Ullmann, A. J., Aguado, J. M., Arikan-Akdagli, S., Denning, D. W., Groll, A. H., Lagrou, K., Lass-Florl, C., Lewis, R. E., ... Cornely, O. A. (2018). Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection, 24 Suppl 1, e1-e38.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt Pneumocystis jirovecii-pneumoni. Sykdommens alvorlighetsgrad gjenspeiles i grad av hypoksemi.
For HIV-positive med alvorlig sykdom med PaO2 < 8 kPa vurderes tilleggsbehandling med glukokortikoider.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 21 døgn
Standardbehandling
Sulfametoksazol/trimetoprim iv 25/5 mg/kg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Klindamycin iv 600 mg x 4
+ Primakin oral 30 mg x 1
+ Primakin oral 30 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Pentamidin iv 4 mg/kg x 1
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 25/5 mg/kg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Klindamycin iv 450 mg x 4
+ Primakin oral 30 mg x 1
+ Primakin oral 30 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Klindamycin oral 450 mg x 4
+ Primakin oral 30 mg x 1
+ Primakin oral 30 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kan ikke gis til gravide.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Primakin
Kontraindisert ved amming av barn < 6 måneder.
Dapson oral 100 mg x 1
+ Trimetoprim oral 5 mg/kg x 3
+ Trimetoprim oral 5 mg/kg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
DapsonTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
DapsonKan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Atovakvon oral 750 mg x 2
Gravid
AtovakvonBør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
- Mistenk P. jirovecii pneumoni ved feber, hoste og tungpust hos immunsupprimert pasient.
- Behandling med glukokortikoider ved alvorlig sykdom (PaO2< 8 kPa):
- HIV-positive: Tilsvarende prednisolon 40 mg x 2 første 5 dager, deretter gradvis nedtrapping over 21 dager.
- Annen tilgrunnliggende sykdom: individuell vurdering.
- Det er ikke uvanlig med klinisk forverring før pasienten blir bedre.
- Overgang til oral behandling og nedtrappende dose når pasienten er klinisk stabil.
- Ved mild sykdom er oral behandling mulig fra første dag og behandlingslengden kan reduseres til 14 dager.
- Alle pasienter trenger sekundærprofylakse, varighet vil avhenge av grunnsykdom.
- Måling av G6PD-aktivitet (glukose-6-P-dehydrogenase) er indisert ved oppstart primakin eller dapson hos pasienter av ikke-nordisk opphav.
- Primakin er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus men kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter..
- Dosering oppgitt i base: 1 tablett = 26,3 mg primakin-fosfat som tilsvarer 15 mg primakin base.
- Atovakvon finnes tilgjengelig i Norge som kombinasjonslegemiddel med proguanil. Legemidler med atovakvon alene kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Det er i internasjonale retningslinjer enighet om sulfametoksazol og trimetoprim som første behandlingsvalg, uavhengig av grunnsykdom (Bellamy, 2008; European AIDS Clinical Society, 2023; Martin & Fishman, 2013; Maschmeyer et al., 2016; White, Backx, & Barnes, 2017) Primakin i kombinasjon med klindamycin er foretrukket alternativ da pentamidin er forbundet med flere bivirkninger. Tilleggsbehandling med kortikosteroider er godt dokumentert for pasienter med HIV, men dokumentasjon foreligger ikke for andre pasientkategorier (Briel, Bucher, Boscacci, & Furrer, 2006).
Bellamy, R. J. (2008). HIV: treating Pneumocystis pneumonia (PCP). BMJ Clin Evid, 2008
Briel, M., Bucher, H. C., Boscacci, R., & Furrer, H. (2006). Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV-infection. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd006150.
European AIDS Clinical Society (2023). Guidelines (Version 12.0). Brussel: EACS. Hentet fra https://www.eacsociety.org/media/guidelines-12.0.pdf
Martin, S. I., & Fishman, J. A. (2013). Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. American Journal of Transplantation, 13 Suppl 4, 272-9.
Maschmeyer, G., Helweg-Larsen, J., Pagano, L., Robin, C., Cordonnier, C., & Schellongowski, P. (2016). ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(9), 2405-13.
White, P., Backx, M., & Barnes, R. (2017). Diagnosis and management of Pneumocystis jirovecii infection. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 15(5), 435-447.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter hvor profylakse mot Pneumocystis jirovecii-pneumoni er aktuelt:
- Primærprofylakse ved cellulær immunsvikt
- Sekundærprofylakse etter gjennomgått infeksjon
Behandlingsvarighet: måneder
Standardbehandling
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 400/80 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 400/80 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Sulfametoksazol/trimetoprim oral 400/80 mg x 2
- 3 dager pr. uke
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Pentamidin pulmonal til inhalasjon 300 mg x 1
- per måned
Dapson oral 100 mg x 1
Gravid
DapsonTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
DapsonKan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.
Atovakvon oral 1,5 g x 1
Gravid
AtovakvonBør ikke brukes på grunn av manglende kunnskap om potensiell fosterskadelig effekt.
- Primærprofylakse, risikogrupper:
- HIV med immunsvikt (CD4 ≤ 200 celler/µL).
- Non-HIV som:
- Langvarig bruk av kortikosteroider (≥ 20 mg prednisolon daglig over 4 uker)
- Lymfocytt-hemmende legemidler
- Organtransplanterte
- Hematologisk/annen malignitet og stamcelletransplanterte
- Sekundærprofylakse etter gjennomgått infeksjon:
- HIV inntil CD4 > 200 celler/µL i over 3 måneder eller CD4 100-200 celler/µL uten påvisbart virus 3 måneder
- Ved annen immunsuppresjon inntil immundempende behandling er avsluttet
- Atovakvon finnes tilgjengelig i Norge som kombinasjonslegemiddel med proguanil. Legemidler med atovakvon alene kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale guidelines er sulfametoksasol og trimetoprim foretrukket for å forebygge Pneumocystis jirovecii-pneumoni, uavhengig av årsak til immunsvikt (European AIDS Clinical Society, 2023; Maertens et al., 2016; Martin & Fishman, 2013). Pentamidin inhalasjoner gir vanligvis færre bivirkninger enn gitt intravenøst. Dapson og atovakvon er likeledes anbefalte alternativer dersom førstevalg ikke er mulig.
European AIDS Clinical Society (2023). Guidelines (Version 12.0). Brussel: EACS. Hentet fra https://www.eacsociety.org/media/guidelines-12.0.pdf
Maertens, J., Cesaro, S., Maschmeyer, G., Einsele, H., Donnelly, J. P., Alanio, A., Hauser, P. M., Lagrou, K., ... Cordonnier, C. (2016). ECIL guidelines for preventing Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(9), 2397-404.
Martin, S. I., & Fishman, J. A. (2013). Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. American Journal of Transplantation, 13 Suppl 4, 272-9.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt mucormykose.
Bildeundersøkelser (CT, MR, PET-CT) er avgjørende for diagnostikk og vurdering av behandlingsrespons. Kirurgi er en viktig del av behandlingen. Konsulter spesialist i infeksjonssykdommer og kirurg som har erfaring med denne tilstanden.
Behandlingsvarighet: fra uker til måneder.
Standardbehandling
Amfotericin B (liposomalt) iv 5-10 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
Liposomalt amfotericin BDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Behandlingsalternativer
Amfotericin B (liposomalt) iv 10 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
Liposomalt amfotericin BDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
Liposomalt amfotericin BTilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Isavukonazol iv 200 mg x 3 ladningsdose etterfulgt av
Isavukonazol iv 200 mg x 1 - dosering x 3 i 2 døgn. Dosering x 1 fra dag 3
Isavukonazol iv 200 mg x 1 - dosering x 3 i 2 døgn. Dosering x 1 fra dag 3
Nedsatt nyrefunksjon
IsavukonazoniumDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
posakonazol iv 300 mg x 2 ladningsdose etterfulgt av
Posakonazol iv 300 mg x 1 - fra dag 2
Posakonazol iv 300 mg x 1 - fra dag 2
Gravid
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Overgang til oral behandling
posakonazol oral 300 mg x 2 ladningsdose etterfulgt av
Posakonazol oral 300 mg x 1 - fra dag 2, enterotablett
Posakonazol oral 300 mg x 1 - fra dag 2, enterotablett
Gravid
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
PosakonazolTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Isavukonazonium oral 200 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
IsavukonazoniumDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos gravide.
Amming
IsavukonazoniumTilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
- Klinisk respons, eventuell radikal kirurgi og kontroll av utløsende faktor påvirker lengden av antimykotisk behandling.
- Reduser immundempende behandling så langt det lar seg gjøre.
- Behandling med amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til egnet hetteglass.
- Posakonazol enterotablett foretrekkes fremfor mikstur grunnet bedre absorpsjon.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
I henhold til internasjonale retningslinjer er behandling med amfotericin B (liposomalt) i høy dose anbefalt ved mistenkt mucormykose. Isavukonazol eller posakonazol er aktuelle alternativer dersom amfotericin B (liposomalt) ikke kan benyttes. (Cornely et al., 2019; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2017; Tissot et al., 2017)
Cornely, O. A., Alastruey-Izquierdo, A., Arenz, D., Chen, S. C. A., Dannaoui, E., Hochhegger, B., Hoenigl, M., Jensen, H. E., ... Mucormycosis, E. M. S. G. G. G. W. G. (2019). Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. The Lancet. Infectious diseases, 19(12), e405-e421.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2017). SWAB Guidelines for the Mangagement of Invasive Fungal Infections Bergen Lb: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/invasive-fungal-infections-general-information
Tissot, F., Agrawal, S., Pagano, L., Petrikkos, G., Groll, A. H., Skiada, A., Lass-Florl, C., Calandra, T., ... Herbrecht, R. (2017). ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica, 102(3), 433-444.
Siste faglige endring:
08. november 2023
| Se tidligere versjoner
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med mistenkt kryptokokkmeningitt.
Tilstanden forekommer utelukkende hos immunsupprimerte pasienter; hovedsakelig ved udiagnostisert humant immunsviktvirus-infeksjon eller hos organtransplanterte. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Behandlingen består av:
- Standard induksjonsbehandling 2 uker
- Konsolideringsbehandling minst 8 uker
- Vedlikeholdsbehandling med varighet tilpasset grad av immunsuppresjon for den enkelte pasient.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 70 døgn
Standardbehandling
Amfotericin B (liposomalt) iv 4 mg/kg x 1
+ Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
+ Flucytosin oral 25 mg/kg x 4
Nedsatt nyrefunksjon
FlucytosinEndret dosering: GFR > 50: 25mg x 4 oral. GFR 50-20: 25mg x 2 oral. GFR 20-10: 25mg x 1 oral. GFR<10: 25mg hver 24 – 48 timer, oral. Hemodialyse: 25mg hver 48 timer, oral. Dose gis etter dialyse på dialysedager. Se doseringsanbefaling fra Johns Hopkins.
Liposomalt amfotericin B
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FlucytosinBør ikke brukes første trimester. Tilbakeholdenhet anbefales i 2. og 3. trimester. Påvist teratogent og embryotoksisk i dyrestudier.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
FlucytosinAmming bør opphøre. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Svært begrenset erfaring med bruk hos ammende kvinner.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Behandlingsalternativer
Amfotericin B (liposomalt) iv 4 mg/kg x 1
+ Flukonazol oral 800 mg x 1
+ Flukonazol oral 800 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Liposomalt amfotericin B
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos gravide.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Liposomalt amfotericin B
Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.
Flukonazol oral 400 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
Flukonazol oral 200 mg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
FlukonazolEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
FlukonazolTilbakeholdenhet med bruk av høye doser konazoler (flukonazol > 300 mg) i første trimester på grunn av mistanke om en liten økt risiko for Fallots tetrade og spontanabort. Ingen risiko forbundet med lokalbehandling.
Amming
FlukonazolKan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.
- Vedvarende forhøyet intrakranielt trykk øker dødelighet.
- Gjentatt lumbalpunksjon eller innleggelse av ekstern ventrikkeldrenasje kan være aktuelt for å senke forhøyet intrakranielt trykk.
- Ved samtidig påvist HIV-infeksjon bør oppstart antiretroviral behandling utsettes til minst 4 uker etter induksjonsbehandling grunnet høy risiko for immun rekonstitueringssyndrom (IRIS).
- Ved annen immundempende behandling bør denne reduseres om mulig selv om dette kan gi risiko for IRIS.
- Varighet av vedlikeholdsbehandling avgjøres av grad av immunsvikt.
- For hiv-pasienter:
- Opprettholdes minst 1 år.
- Kan avsluttes dersom CD4 > 100 celler/µl i minst 3 mnd.
- For ikke-hiv-pasienter: individuell vurdering.
- For hiv-pasienter:
- Behandling med Amfotericin B (liposomalt):
- Kontroller elektrolytter og nyrefunksjon.
- Avrund vektdosering til nærmeste hetteglass.
- Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin bør gjennomføres dag 3 og gjentas ved utvikling av nyresvikt og cytopeni:
- Toppkonsentrasjon 2 timer etter inntak, mål 60 – 80 mg/L
- Bunnkonsentrasjon, mål 20 – 40 mg/L.
- Foreløpig ikke tilgjengelig i Norge, må sendes Statens Serum Institutt.
- Kontroller hematologi og nyrefunksjon.
- Flucytosin kan skaffes fra Sykehusapoteket Oslo men er ikke rutinemessig tilgjengelig ved norske sykehus. Kan skaffes via godkjenningsfritaksordningen hos Direktoratet for medisinske produkter..
I henhold til internasjonale retningslinjer er induksjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) i kombinasjon med flucytosin ettefulgt av konsoliderings- og vedlikeholdsbehandling med flukonazol anbefalt ved påvist kryptokokkmeningitt (Arendrup et al., 2014; Baddley & Forrest, 2019; European AIDS Clinical Society, 2020; Perfect et al., 2010). Kombinasjonsbehandling med amfotericin B (liposomalt) og flukonazol bør kun gis i påvente av flucytosin (Perfect et al., 2010).
Serumkonsentrasjonsmåling av flucytosin er anbefalt (Ashbee et al., 2014; Perfect et al., 2010). Ved langvarig bruk av flucytosin kan gentesting for å utelukke DPD-mangel (dihydropyrimidin dehydrogenase) være til hjelp da genvarianter som gir mangelfull enzymfunksjon øker risiko for alvorlig toksisitet(European Medicines Agency, 2020). Analyseres foreløpig ved OUS, se https://anx.no/.
Arendrup, M. C., Boekhout, T., Akova, M., Meis, J. F., Cornely, O. A., Lortholary, O. (2014). ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections (2013/10/10 utg.) Hentet fra https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)60231-7/pdf
Ashbee, H. R., Barnes, R. A., Johnson, E. M., Richardson, M. D., Gorton, R., & Hope, W. W. (2014). Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents: guidelines from the British Society for Medical Mycology. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 69(5), 1162-76.
Baddley, J. W., & Forrest, G. N. (2019). Cryptococcosis in solid organ transplantation-Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clinical Transplantation, 33(9), e13543.
European AIDS Clinical Society (2020). Guidelines EACS. Hentet fra https://www.eacsociety.org/files/guidelines-10.1_5.pdf
European Medicines Agency (30.04.2020). Fluorouracil and fluorouracil related substances (capecitabine, tegafur and flucytosine) containing medicinal products. Amsterdam: EMA. Hentet fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/fluorouracil-fluorouracil-related-substances-capecitabine-tegafur-flucytosine-containing-medicinal
Perfect, J. R., Dismukes, W. E., Dromer, F., Goldman, D. L., Graybill, J. R., Hamill, R. J., Harrison, T. S., Larsen, R. A., ... Sorrell, T. C. (2010). Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical Infectious Diseases, 50(3), 291-322.
Siste faglige endring:
15. mars 2021
| Se tidligere versjoner
Siste faglige endring: 08. november 2023