Pneumoni, sykehuservervet, ventilatorassosiert, ukomplisert
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Ventilatorassosiert pneumoni er pneumoni som har oppstått >48 timer etter intubering.
Denne anbefalingen gjelder hos for pasienter uten tegn til sepsis eller forhøyet risiko for infeksjon med Pseudomonas spp. eller andre potensielt multiresistente mikrober.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
ErtapenemEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
ErtapenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
ErtapenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Graviditet
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Ta bakteriologiske prøver fra nedre luftveier før oppstart av antibiotika.
- Risiko for infeksjon med multiresistente bakterier vurderes ut fra:
- Kjent kolonisering med multiresistente bakterier for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.
- Nylig sykehusopphold
- Nylig antibiotikabehandling
- Seponering av antibiotika etter 72 timers behandling vurderes hos pasienter med lav sannsynlighet for pneumoni og som ikke har hatt klinisk forverring.
- Behandlingen justeres når bakteriologiske prøvesvar foreligger.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Anbefalingen er i tråd med internasjonale retningslinjer og tilpasset norske resistensforhold. Hos pasienter med ukomplisert infeksjon, det vil si uten sepsis eller høy risiko for infeksjon med Pseudomonas aerginosa eller multiresistente bakterier, velges behandling så smal som mulig, men med dekning for Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus og de vanligste gramnegative bakterier (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Torres et al., 2017). Hos pasienter med komplisert infeksjon, det vil si med tegn til sepsis og/eller med høy risiko for infeksjon med multiresistente bakterier, bør behandlingen dekke Pseudomonas aerginosa og resistente gramnegative staver (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017). Multiresistente Pseudomonas spp er sjeldne i Norge, og «dobbel pseudomonasdekning» ved septisk sjokk anses derfor ikke nødvendig i de fleste tilfeller. Lokale resistensforhold bør tas med i vurderingen. MRSA dekning anses ikke nødvendig på grunn av lav forekomst i Norge. Vi har valgt å inkludere bredspektrede cefalosporiner med betalaktamasehemmere som alternativer til meropenem for å ha flere behandlingsalternativer (Hospital-acquired pneumonia, 2018).
Behandlingsvarighet: Flere studier har vist at 7 dagers behandling er like effektivt som 14 dager hos pasienter med ventilatorassosiert pneumoni. Anbefalingen er i tråd med internasjonale retningslinjer (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017).
Hospital-acquired pneumonia. (07.06.2018). BMJ Best practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/720?q=Hospital-acquired
Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., ... Brozek, J. L. (2016). Executive Summary: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), 575-82.
Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez-Vandellos, P., Hanberger, H., ... Wunderink, R. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT). European Respiratory Journal, 50(3)
Helsedirektoratet (2021). Pneumoni, sykehuservervet, ventilatorassosiert, ukomplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 20. oktober 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-sykehuservervet/pneumoni-sykehuservervet-ventilatorassosiert-ukomplisert