Pneumoni, sykehuservervet, ventilatorassosiert, komplisert
Ventilatorassosiert pneumoni er pneumoni som oppstår >48 timer etter intubering.
Anbefalingen gjelder for pasienter som utvikler pneumoni med tegn til sepsis og/eller har høy risiko for infeksjon med multiresistente bakterier.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Meropenem iv 2 g x 3 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Penicillin straksreaksjon
CeftazidimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftazidimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftazidimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin straksreaksjon
CeftolozanKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftolozanKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftolozanEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftolozanLiten erfaring med bruk til gravide. Prekliniske dyrestudier tyder ikke på fosterskadelige effekter. Kan brukes på streng indikasjon når det ikke fins bedre alternativer.
Amming
CeftolozanLiten erfaring med bruk hos ammende. Eldre cefalosporiner (1., 2. eller 3. generasjons) bør derfor fortrinnsvis brukes hvis mulig.Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for de fleste av de nyere cefaosporinpreparatene, men er trolig minimal.
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Bakteriologiske prøver fra nedre luftveier tas før oppstart med antibiotika
- Risiko for infeksjon med multiresistente bakterier vurderes ut fra:
- Kjent kolonisering med multiresistente bakterier, som ESBLa produserende Enterobacterales spp,
- Nylig sykehusopphold
- Antibiotikabehandling
- Kombinasjonsbehandling betalaktamantibiotika+ enten aminoglykosid eller ciprofloksasin («dobbel gramnegativ dekning») kan vurderes ved septisk sjokk for å ta høyde for resistente Pseudomonas aerginosa eller andre gramnegative bakterier. Konferer med spesialist i infeksjons-eller intensivmedisin. «Dobbel gramnegativ dekning» revurderes da etter 48-72 timer
- Behandlingen justeres når bakteriologiske prøvesvar foreligger.
- Behandlingstid forlenges ved langsom klinisk respons, underliggende lungesykdom, nekrotiserende pneumoni og andre kompliserende forhold.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Behandlingsvalg: Anbefalingen er i tråd med internasjonale retningslinjer og tilpasset norske resistensforhold. Hos pasienter med ukomplisert infeksjon, det vil si uten sepsis eller høy risiko for infeksjon med Pseudomonas aerginosa eller multiresistente bakterier, velges behandling så smal som mulig, men med dekning for Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus og de vanligste gramnegative bakterier (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Torres et al., 2017). Hos pasienter med komplisert infeksjon, det vil si med tegn til sepsis og/eller med høy risiko for infeksjon med multiresistente bakterier, bør behandlingen dekke Pseudomonas aerginosa og resistente gramnegative staver (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017). Multiresistente Pseudomonas spp er sjeldne i Norge, og «dobbel pseudomonasdekning» ved septisk sjokk anses derfor ikke nødvendig i de fleste tilfeller. Lokale resistensforhold bør tas med i vurderingen. MRSA dekning anses ikke nødvendig på grunn av lav forekomst i Norge. Vi har valgt å inkludere bredspektrede cefalosporiner med betalaktamasehemmere som alternativer til meropenem for å ha flere behandlingsalternativer (Hospital-acquired pneumonia, 2018).
Behandlingsvarighet: Flere studier har vist at 7 dagers behandling er like effektivt som 14 dager hos pasienter med ventilatorassosiert pneumoni. Anbefalingen er i tråd med internasjonale retningslinjer (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017).
Hospital-acquired pneumonia. (07.06.2018). BMJ Best practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/720?q=Hospital-acquired
Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., ... Brozek, J. L. (2016). Executive Summary: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), 575-82.
Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez-Vandellos, P., Hanberger, H., ... Wunderink, R. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT). European Respiratory Journal, 50(3)
Sist faglig oppdatert: 07. september 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Pneumoni, sykehuservervet, ventilatorassosiert, komplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 03. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-sykehuservervet/pneumoni-sykehuservervet-ventilatorassosiert-komplisert