Pneumoni, sykehuservervet, komplisert
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Sykehuservervet pneumoni defineres som pneumoni oppstått > 48 timer etter innleggelse i sykehus. Anbefaling gjelder for pasienter med tegn til respirasjonssvikt, sepsis og/eller ved høy risiko for multiresistente bakterier (Se «praktisk info»).
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Andrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Begrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Blodkulturer
- Ekspektorat/ indusert sputum til dyrkning
- For vurdering av alvorlighetsgrad, ta i betraktning:
- Varighet av sykehusopphold
- Klinisk status inkludert bruk av skåringssystemer for å vurdere forverring av tilstand (for eksempel NEWS2) og/ eller sepsistegn (for eksempel SOFA).
- Komorbiditet og alder
- Risiko for infeksjon med multiresistente bakterier: Kjent kolonisering med multiresistente mikrober (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.), nylig sykehusopphold, kirurgi eller antibiotikabehandling
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad og risikoforhold: De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler å legge til grunn en kombinasjon av pasientens kliniske tilstand, for eksempel sepsis, komorbiditet og risikofaktorer for infeksjon med multiresistente mikrober (Torres et al., 2017).
Behandlingsvalg: Sykehuservervet pneumoni skyldes som regel Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus eller Enterobacterales spp.. Infeksjoner med Pseudomonas aerginosa forekommer, særlig hos pasienter med strukturell lungesykdom eller immunsuppresjon. Personer med sykehusopphold < 5 døgn har oftere infeksjoner forårsaket av bakterier som ved samfunnservervet pneumoni, og enkelte internasjonale retningslinjer anbefaler behandling av laviriskopasienter i denne gruppen på samme måte som pasienter med samfunnservervet pneumoni (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b). Risiko for resistente gramnegative mikrober er sannsynligvis høyere hos pasienter med nylig sykehusopphold, med nylig kirurgi, som nylig har fått bredspektret antibiotika, med kjent kolonisering med ESBL-produserende Enterobacterales spp, og ved sykehus med høy bakgrunnsforekomst av slike mikrober (Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017). Forekomsten av mikrober som Acinetobacter spp. og MRSA er svært sjelden i Norge, og empirisk dekning mot slike mikrober er ikke nødvendig.
Behandlingsvarighet: Internasjonale retningslinjer anbefaler varighet 5-8 dager hos pasienter med god respons på behandling og som ikke er immunsupprimerte (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019b; Torres et al., 2017).
Helsedirektoratet (2013). Pneumoni, sykehuservervet, komplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 01. september 2020, lest 20. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-sykehuservervet/pneumoni-sykehuservervet-komplisert