Peritonsillær abscess (tonsilitt, komplisert)
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for voksne pasienter med peritonsillær abscess og som legges inn i sykehus. Pasienter med peritonsillær abscess bør vurderes av øre-nese-halslege. Kirurgisk intervensjon er primærbehandling med gjentatt debridering etter 24 timer. Pasienter som etter vurdering ikke trenger sykehusinnleggelse kan få oral behandling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Metronidazol 1 g x 1 iv
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Metronidazol 1 g x 1 iv
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Blodkultur ved mistanke om komplikasjon/dype infeksjoner
- Bakteriell dyrkning av aspirat/puss
- Rekvirér CT ved mistanke om dypere infeksjon
- Vær oppmerksom på komplikasjoner som parafaryngeal abscess og ascenderende lymfadenitt. Nekrotiserende fasciitt og Lemierres syndrom (som i typiske tilfeller gir jugularvenetrombose) kan forekomme.
- Ved rask/god behandlingsrespons vurderes overgang til oral behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Peritonsilitt og peritonsillær abscess er vanligste komplikasjoner til tonsilitt. Mer alvorlig er parafaryngeal og retrofaryngeal infeksjon og/eller abscess. Kunnskapsoppsummeringer eller systematiske oversikter over antibiotikabehandling ved peritonsillær abscess mangler, men det foreligger gode oppsummeringer for tonsilittbehandling (Tan, Little, & Stokes, 2008).
Behandlingsvalg: Empirisk behandling må dekke for de viktigste mikrobene Streptoccus pyogenes og Fusobacterium necrophorum, begge som regel penicillin-følsomme (Klug, 2017; Wald, 2019). Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae forekommer sjelden. UptoDate skriver at parenteral behandling også bør dekke Stafylococcus aureus og respiratoriske anaerober (Wald, 2019). Nordiske studier har funnet at Penicillin i monoterapi sammen med kirurgi er adekvat behandling (Kieff, Bhattacharyya, Siegel, & Salman, 1999). Det foreligger få nasjonale retningslinjer. Danmark har retningslinjer som anbefaler benzylpenicillin i monoterapi (Dansk Selskab for Otorhinolarnyngologi - Hoved og halskirurgi, 2013). I en dansk undersøkelse var alle Fusobacterium necrophorum-stammer følsomme for både penicillin, klindamycin og metronidazol (Jensen, Hansen, Bank, Kristensen, & Prag, 2015). Det finnes ingen norsk nasjonal resistensrapportering for Fusobacterium Necrophorum, men lokale tall fra Bergen (n=74, 2018-2019) viser 95% Penicillinfølsomhet, og henholdsvis 98,6% Klindamycinfølsomhet og 100% Metronidazolfølsomhet (Personlig kommunikasjon, Dag Harald Skutlaberg).
Flere studier har ikke funnet at tillegg av metronidazol til penicillin gir bedre utkomme (Wikstén, Pitkäranta, & Blomgren, 2016). Tillegg av metronidazol anbefales derfor ikke ved ukomplisert klinisk bilde.
Behandlingsvarighet: Vi har ikke funnet kontrollerte studier som sammenlikner kort og lang behandlingsvarighet for peritonsillær abscess
Helsedirektoratet (2020). Peritonsillær abscess (tonsilitt, komplisert) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 28. juli 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-ore-nese-hals-tann-og-kjeve/peritonsillaer-abscess-tonsilitt-komplisert