Gå til hovedinnhold
ForsidenAntibiotika i sykehusInfeksjoner i øre, nese, hals, tann og kjeve

Odontogene infeksjoner, komplisert

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder pasienter med kompliserte odontogene infeksjoner.

Kirurgisk intervensjon er oftest nødvendig. For nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner i hode-hals-regionen, vises til anbefaling om nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn

Standardbehandling

Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning. 

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting). 

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid
Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Amming
Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Behandlingsalternativer

Klindamycin iv 600 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid
Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming
Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
Piperacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning. 

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning
Piperacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting). 

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid
Piperacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming
Piperacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Meropenem iv 1 g x 3
Straksreaksjon på penicillin
Meropenem

Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.  
Kontakt allergolog ved spørsmål.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid
Meropenem

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.

Amming
Meropenem

Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.

Overgang til oral behandling

Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
+ Metronidazol oral 400 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning. 

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning
Fenoksymetylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting). 

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon
Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid
Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Amming
Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Klindamycin oral 300 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid
Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming
Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

  • Kompliserte infeksjoner krever ofte intravenøs behandling initielt. Ved rask/god behandlingsrespons vurderes overgang til oral behandling. 
  • Mikrobiologisk diagnostikk:
    • Blodkultur
    • Bakteriell dyrkning fra puss
    • Biopsi ved mistanke om osteomyelitt 
  • For å kartlegge utbredelse av infeksjonen, vurder CT med kontrast.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

  • Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
  • Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
  • Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
  • Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
  • Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge​​​​
  • Mikrobiologiportalen

Det finnes konsensusrapporter fra ekspertpanel for antibiotikabehandling ved ukompliserte endodontiske infeksjoner (hovedsakelig oral behandling) utenfor sykehus (Galler et al., 2016; Segura-Egea et al., 2018). Imidlertid mangler dette for de mest kompliserte infeksjonene med odontogent opphav. Japanske retningslinjer er derimot tilgjengelig, men lite relevante i forhold til behandlingsvalg i Norge (The 2016 JAID/JSC guidelines for clinical management of infectious disease-Odontogenic infections, 2018)

Behandlingsvalg: Over 90% av kompliserte infeksjoner i hode-hals regionen har odontogent opphav (Weise, Naros, Weise, Reinert, & Hoefert, 2019). Infeksjonene er ofte polymikrobielle med både grampositive, gramnegative og hovedvekt av anaerobe mikrober (Segura-Egea et al., 2018). Empirisk behandling må dekke for de hyppigste påviste mikrobene, orale streptokokker og Prevotella species (Døving, Handal, & Galteland, 2020; Weise et al., 2019). Andre mikrober som kan være utgangspunkt for alvorlige infeksjoner og multiple abscesser i hode-halsregionen er Peptostreptokokker, Fusobacterium nucleatum og Actinomyces species (Willberg, Valimaa, Gursoy, & Kononen, 2015). Andre mikrober, inkl. fattigforgjærende gramnegative staver (inkl Pseudomonas aeruginosa), kan forekomme, spesielt hos immunsvekkede.

Resistensforhold: Streptokokker gruppe A, C og G er gjennomgående penicillinfølsomme (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave & Urdahl, 2019). For viridans-streptokokker finnes det ikke relevante nyere studier som omtaler penicillinfølsomhet, men i henhold til to eldre nordiske studier er 80% fullt følsomme, og <5% resistente mot penicillin (Simonsen et al., 2004; Westling et al., 2006). Det finnes ingen nasjonal kartlegging eller overvåking av anaerobe infeksjoner i Norge. To norske studier rapporterer anaerobe resistensforhold i blodkulturisolater (Handal, Bakken Jørgensen, Smith Tunsjø, Johnsen, & Leegaard, 2015; Kommedal, Nystad, Bølstad, & Digranes, 2007).  Anaerobe patogener fra blodkultur ble tatt inn i 2014 utgaven av NORM/NORM-VET (Skov Simonsen & Urdahl, 2015). Studiene gjort ved Haukeland Universitetssjukehus og Akershus universitetssykehus er i overensstemmelse med en rekke internasjonale studier (Cooley & Teng, 2019). Følsomheten for metronidazol og karbapenemer er gjennomgående høy, også for piperacillin-tazobactam. Det er en generelt økende forekomst av høygradig klindamycin-resistens og bredspektret betalaktamresistens (penicilliner og cefalosporiner) som kan oppheves med betalaktamaseinhibitor. I norsk behandlingstradisjon har de fleste infeksjonene som behandles på vanlig sengepost blitt vellykket behandlet med intravenøst benzylpenicillin og metronidazol  (Løes & Moen, 2010).

Behandlingsvarighet: Vi har ikke funnet kontrollerte studier som sammenlikner kort og lang behandlingsvarighet. 

The 2016 JAID/JSC guidelines for clinical management of infectious disease-Odontogenic infections. (2018). J Infect Chemother, 24(5), 320-324.

Cooley, L., & Teng, J. (2019). Anaerobic resistance: should we be worried?. Current Opinion in Infectious Diseases, 32(6), 523-530.

Døving, M., Handal, T., & Galteland, P. (2020). Bacterial odontogenic infections. Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 140(7)

Galler, K. M., Krastl, G., Simon, S., Van Gorp, G., Meschi, N., Vahedi, B., & Lambrechts, P. (2016). European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. International Endodontic Journal, 49(8), 717-23.

Handal, N., Bakken Jørgensen, S., Smith Tunsjø, H., Johnsen, B. O., & Leegaard, T. M. (2015). Anaerobic blood culture isolates in a Norwegian university hospital: identification by MALDI-TOF MS vs 16S rRNA sequencing and antimicrobial susceptibility profiles. APMIS, 123(9), 749-58.

Kommedal, O., Nystad, T. W., Bølstad, B., & Digranes, A. (2007). Antibiotic susceptibility of blood culture isolates of anaerobic bacteria at a Norwegian university hospital. APMIS, 115(8), 956-61.

Løes, S., & Moen, K. (2010). Når odontogene infeksjoner krever sykehusinnleggelse https://www.tannlegetidende.no/i/2010/11/dntt-395464. Nor Tannlegeforen Tid, 120, 768-73.

Segura-Egea, J. J., Gould, K., Şen, B. H., Jonasson, P., Cotti, E., Mazzoni, A., Sunay, H., Tjäderhane, L., & Dummer, P. M. H. (2018). European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. International Endodontic Journal, 51(1), 20-25.

Simonsen, G. S., Bergh, K., Bevanger, L., Digranes, A., Gaustad, P., Melby, K. K., & Høiby, E. A. (2004). Susceptibility to quinupristin-dalfopristin and linezolid in 839 clinical isolates of Gram-positive cocci from Norway. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 36(4), 254-8.

Skov Simonsen, G., Urdahl, A. M. (. (2015). NORM/NORM-VET 2014. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober#rapporter

Weise, H., Naros, A., Weise, C., Reinert, S., & Hoefert, S. (2019). Severe odontogenic infections with septic progress - a constant and increasing challenge: a retrospective analysis. BMC Oral Health, 19(1), 173.

Westling, K., Julander, I., Ljungman, P., Jalal, S., Nord, C. E., & Wretlind, B. (2006). Viridans group streptococci in blood culture isolates in a Swedish university hospital: antibiotic susceptibility and identification of erythromycin resistance genes. International Journal of Antimicrobial Agents, 28(4), 292-6.

Willberg, J., Gursoy, M., ... Kononen, E. (2015). Diagnostics of oral mucosae https://www.tannlegetidende.no/asset/2015/P15-02-120-33.pdf. Nor Tannlegeforen Tid, 125, 120-33.


Siste faglige endring: 23. november 2020 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2020). Odontogene infeksjoner, komplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 23. november 2020, lest 16. juli 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-ore-nese-hals-tann-og-kjeve/odontogene-infeksjoner-komplisert

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Om Helsedirektoratet

Om oss
Jobbe hos oss
Kontakt oss

Postadresse:
Helsedirektoratet
Postboks 220, Skøyen
0213 Oslo

Aktuelt

Nyheter
Arrangementer
Høringer
Presse

Om nettstedet

Personvernerklæring
Tilgjengelighetserklæring (uustatus.no)
Besøksstatistikk og informasjonskapsler
Nyhetsvarsel og abonnement
Åpne data (API)
Følg oss: