Septisk bursitt
Anbefalingen gjelder pasienter innlagt i sykehus med septisk bursitt.
Septisk bursitt krever vanligvis behandling med både antibiotika og drenasje. Lettere tilfeller uten risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles med oral behandling utenfor sykehus.
Blodkulturer tas før oppstart hos alle. Prøvemateriale fra bursa tas til dyrkning før oppstart hvis mulig.
Ved mistanke om septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Behandlingsvarighet: se «Praktisk».
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Akutt septisk bursitt er hyppigst forårsaket av gule stafylokokker, streptokokker er nest vanligst.
- Polymikrobielle infeksjoner opptrer oftest ved forurensede sår etter traume. I slike tilfeller er det nødvendig med gramnegativ og anaerob dekning.
- Risikofaktorer der intravenøs behandling er indisert:
- Systemisk påvirkning (feber, hypotensjon, takykardy)
- Septisk bursitt nær fremmedlegemer (proteseledd, vaskulære graft)
- Immunsuppresjon
- Rask progresjon av erytem eller progresjon til tross for adekvat oral antibiotikabehandling i 2 dager.
- Overgang til oral behandling ved feberfrihet og klinisk bedring.
- Behandlingsvarighet:
- Kildekontroll er avgjørende for behandlingsvarighet. Infiserte bursitter utgjør et avaskulært dødrom. Ved mer omfattende bursitt kan gjentakende drenasje være nødvendig.
- Ukomplisert bursitt behandles i minimum 10 dager.
- Lengre behandlingstid (14-21 dager) er anbefalt ved alvorlig infeksjon, langsom respons eller hos immunsupprimerte pasienter. Dypereliggende bursitter som er vanskelig tilgjengelig for drenasje bør også vurderes for lengre behandlingstid.
- Ved eventuell bursektomi kan kortere behandling vurderes.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Det foreligger få retningslinjer for antibiotikabehandling ved septisk bursitt og kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene er sparsomt (Bursitis; Kotton, Kay, & Leversedge).
Antibiotikavalg:
- I innhentede retningslinjer er empiriske regimer utformet for å dekke stafylokokker og streptokokker. Anbefalte regimer er 1.generasjons cefalosporiner eller betalaktamasestabile penicilliner ved methicillinsfølsomme gule stafylokokker (MSSA)
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav og empirisk dekning mot MRSA ansees derfor ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Kloksacillin/dikloksacillin er et penicillinasestabilt penicillin som tolereres godt, har en gunstig økologisk profil og er virksomt overfor både S.aureus og streptokokker.
- Ved septisk bursitt forårsaket av traumer er det risiko for forurensing med gramnegative og anaerobe bakterier som kan bidra til infeksjonen. I slike tilfeller kan det være aktuelt med bredere dekning.
- Trimetoprim/sulfametoksasol gir god dekning mot stafylokokker, akseptabel dekning mot beta-hemolytiske streptokokker og gramnegative bakterier, men er ikke virksomt overfor anaerobe bakterier. For anaerobe bakterier vil imidlertid drenasje evt. kombinert med kort intravenøs behandling ofte være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet:
- I innhentede kunnskapsoppsummeringer er anbefalte behandlingsvarighet 1-4 uker.
- Det finnes få studier på behandlingsvarighet ved septisk bursitt og resultatene er motstridende. I en studie fant man noe hyppigere residiv hos pasienter som ble behandlet med <14 dager antibiotika (Charret et al., 2021). En annen studie fant ingen signifikant forskjell i residivrate mellom de som ble behandlet med 7 dager eller mindre, versus lengre behandlingstider ved olecranon og prepatellar bursitt (Perez et al., 2010).
- Alvorlig infeksjon, langsom respons eller immunsuppresjon tilsier lengre behandlingstid (Kotton et al.). Dypereliggende bursitter som er vanskelig tilgjengelig for drenasje kan også kreve lengre behandlingstid.
Bursitis. (6.12.2019). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/523
Charret, L., Bart, G., Hoppe, E., Dernis, E., Cormier, G., Boutoille, D., ... Darrieutort-Laffite, C. (2021). Clinical characteristics and management of olecranon and prepatellar septic bursitis in a multicentre study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 76(11), 3029-3032.
Kotton, C., Kay, J., Leversedge, F. (29.06.2020). Septic bursitis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/septic-bursitis?search=septic%20bursitis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~19&usage_type=default&display_rank=1
Perez, C., Huttner, A., Assal, M., Bernard, L., Lew, D., Hoffmeyer, P., & Uçkay, I. (2010). Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 65(5), 1008-14.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Septisk bursitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2022, lest 28. mai 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/hud-og-blotdelsinfeksjoner/septisk-bursitt