Cellulitt
Anbefalingen gjelder pasienter innlagt i sykehus med ikke-nekrotiserende cellulitt.
Ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon eller septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles utenfor sykehus med oral behandling. Se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
-
- Ved utbredt erytem er streptokokker mest sannsynlig.
- Ved pussdannelse og abscesser er stafylokokker vanligst.
- Gramnegative og anaerobe bakterier kan sees hos pasienter med risikofaktorer som immunsuppresjon, diabetiske/kroniske sår (spesielt ved nylig antibiotikabehandling) eller etter langvarige sykehusopphold. Se også anbefaling for diabetiske fotsårinfeksjoner.
- Risikofaktorer som indiserer intravenøs behandling:
- Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi)
- Rask progresjon av erythem
- Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erythem 3 døgn etter oppstart oral antibiotikabehandling
- Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser.
- Elevasjon av affisert ekstremitet kan dempe ødem og øke konsentrasjonen av antibiotika i vevet.
- Eventuelle abscesser i tilknytning til cellulitt bør som hovedregel dreneres.
- Intravenøs behandling revurderes senest innen 48 timer. Overgang til oral behandling ved klinisk bedring og feberfrihet.
- For immunsupprimerte pasienter eller pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser:
- Forlenget behandling i inntil 10-14 dager kan være aktuelt.
- Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin ved infeksjoner sentralt i ansiktet anbefales i noen metodebøker og kan være aktuelt, selv om det er lite evidens for en anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
Anbefalingen er basert på internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg
- Ulike antibiotika er undersøkt i flere sammenliknende studier uten at det er påvist vesentlige forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Kunnskapsgrunnlaget for å angi et spesielt antibiotikaregime er derfor lavt.
- Empirisk antibiotika rettes mot beta-hemolytiske streptokokker og stafylokokker som er de hyppigst forekommende agens ved cellulitt (Spelman & Baddour, 2021).
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav og empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Gramnegative infeksjoner kan sees hos nøytropene og immunsupprimerte (Sartelli et al., 2022) og ved cellulitt utgående fra kroniske sår/diabetiske fotsår (Lipsky et al., 2020)
Behandlingsvarighet
- Kort behandlingsvarighet (5-7) dager med angivelse av risikogrupper som trenger forlenget behandling i inntil 14 dager anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
- Denne anbefalingen gjelder for pasienter innlagt i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor intravenøs behandling er indisert. Vi har derfor valgt øvre del av intervallet (7 dager) som anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp.
Brindle, R., Williams, O. M., Barton, E., & Featherstone, P. (2019). Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology, 155(9), 1033-1040.
Cellulitis and erysipelas. (18.01.2021). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000172?q=Cellulitis%20and%20erysipelas&c=suggested
Lipsky, B. A., Senneville, É., Abbas, Z. G., Aragón-Sánchez, J., Diggle, M., Embil, J. M., ... Peters, E. J. G. (2020). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 36 Suppl 1, e3280.
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. [NG141] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng141
Peri-orbital and orbital cellulitis. (27.10.2020). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/734?q=Peri-orbital%20and%20orbital%20cellulitis&c=suggested
Sartelli, M., Coccolini, F., Kluger, Y., Agastra, E., Abu-Zidan, F. M., Abbas, A. E. S., ... Catena, F. (2022). WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal of Emergency Surgery, 17(1), 3.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Spelman, D., Baddour, L. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate Inc.. Hentet 04,10.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=skin%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Cellulitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2022, lest 03. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/hud-og-blotdelsinfeksjoner/cellulitt