Endokarditt, stafylokokker, nativ klaff
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på nativ klaff med stafylokokker. For detaljer om behandlingslengde og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet, venstresidig: 42 døgn
Anbefalt behandlingsvarighet, høyresidig: 28 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
DaptomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Staphylococcus aureus er den vanligste årsak til endokarditt i Norge.
- Stafylokokkendokarditt har ofte et alvorlig forløp med fare for utvikling av klaffeinsuffisiens og septiske embolier. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig i forløpet. Kirurgi blir ofte nødvendig.
- Ved alvorlig betalaktamallergi eller endokarditt med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) kan kombinasjonsbehandling være aktuelt; konsulter spesialist i infeksjonssykdommer
- Blodkulturkontroll bør tas 2- 3 dager etter behandlingsstart.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet, men anses tilstrekkelig ved vanlige septiske embolier. Ved hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt bør høydosert cefalosporin velges, behandlingslengde vil avhenge av tilstand og behandlingsrespons. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Behandlingsvarighet:
- Venstresidig endokarditt behandles vanligvis 6 uker etter første negative blodkultur, eventuelt fra behandlingsstart hvis kontrollkulturer ikke er tatt. Kortere behandling kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Høyresidig endokarditt behandles vanligvis med kloksacillin monoterapi i 4 uker. Kortere behandling (2 uker) kan vurderes ved ukomplisert forløp.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som vurderes som relevant for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) 12 g/ døgn ved meticillinsensitive stafylokokker (Baddour et al., 2015; Delgado et al., 2023; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019) (Infective endocarditis, 2023). Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere mic verdi enn kloksacillin.
- Ved penicillinallergi anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). Mic verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, og vi har derfor valgt å anbefale cefalozin. Opplysninger om straksallergi mot penicillin har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot et al., 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto et al., 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
- Ved meticillinresistente stafylokokker (MRSA/MRSE) anbefales vankomycin, med daptomycin som alternativ i tråd med nye svenske og europeiske retningslinjer (Delgado et al., 2023; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Data tyder på at daptomycin bør kombineres med annet antibiotikum, for eksempel ceftarolin for å hindre resistensutvikling og slik kombinasjon anbefales i de nyeste europeiske retningslinjene (Delgado et al., 2023). Vi har valgt å legge til informasjon om å konsultere infeksjonsspesialist i slike tilfeller da forekomsten av MRSA endokarditt er svært lav i Norge.
- Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og ved betydelig CNS affeksjon er effekten usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin den første perioden hvis hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt. Ved septiske infarkter uten abscessdannelse anbefales kloksacillin (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., Fowler, V. G. ,. J., Tleyjeh, I. M., Rybak, M. J., Barsic, B., Lockhart, P. B., ... Taubert, K. A. (2015). Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 132(15), 1435-86.
Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H., Caselli, S., Doenst, T., ... Borger, M. A. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal, 44(39), 3948-4042.
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Infective endocarditis. [Database]. London: BMJ Publisher Group. Hentet 11.05.2024 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/139
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram Infektiøs endokardit Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2023/10/vardprogram_infektios_endokardit_rev_2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB guidelines for the antimicrobial treatment of infective endocarditis Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/infectieuze-endocarditis-algemene-informatie
Siste faglige endring: 23. august 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Endokarditt, stafylokokker, nativ klaff [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 23. august 2024, lest 11. juli 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/endokarditt/endokarditt-stafylokokker-nativ-klaff