Keisersnitt
Ved akutte keisersnitt anbefales profylakse til alle så snart som mulig.
Ved elektive keisersnitt er det to ulike praksiser (Se "Praktisk informasjon" og "Begrunnelse"):
- Profylakse til alle
- Profylakse til selekterte pasienter med risikofaktorer
Timing av profylakse: se "Praktisk informasjon"
Tillegg av azitromycin kan vurderes ved vannavgang eller pågående fødsel - 500 mg som engangsdose.
Ved kjent MRSA-bærerskap vil det være aktuelt å vurdere endret profylakse, ta kontakt med infeksjons- eller smittevernlege.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Hvem skal ha profylakse ved keisersnitt?
- Alle med akutte keisersnitt.
- For elektive keisersnitt kan sykehusene velge å enten gi til alle, eller dersom infeksjonsforekomsten ved sykehuset er lav, kun gi dersom det foreligger risikofaktorer.
- Risikofaktorer elektive keisersnitt
- Vannavgang
- Brudd på aseptiske rutiner ved oppdekning
- Langvarig operasjon (over 1 time)
- Adipositas (vekt over 90 kg eller 50 % overvekt)
- Diabetes
- Tidligere laparatomi
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket.
- Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn. Vekt over 120 kg: nye doser er 2 g.
- Klindamycin: Redosering hver 6. time. Vekt over 100 kg: nye doser er 600 mg.
Redosering ved stort blodtap:
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (gjelder kun cefazolin og klindamycin)
De fleste autorative retningslinjer fra andre land anbefaler enkeltdose profylakse ved alle keisersnitt, anbefalingen har Grade 1A (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021).
Det anbefales at profylakse gis før inngrepet starter og ikke under inngrepet/før avnavling, selv om dette også til en viss grad er omdiskutert (Sommerstein et al., 2020). Mikrobiomet hos barn født ved keisersnitt er endret i forhold til hos vaginalfødte (Bossung et al., 2022). Det er usikkerhet om antibiotikaprofylakse til mor før inngrepet har uheldige konsekvenser for barnet, men kunnskapsgrunnlaget er svakt, og det er heller ikke klart hvilke eventuelle langtidseffekter det kan ha for barnet som også blir eksponert for antibiotika.
I Norge har anbefalingen vært å gi profylakse til akutte keisersnitt, men ved elektive keisersnitt kun dersom det samtidig foreligger risikofaktorer (Helsedirektoratet; 2013). Noen norske sykehus praktiserer å gi profylakse til alle elektive og akutte keisersnitt. I Sverige varierer det mellom ulike regioner om det anbefales profylakse ved alle keisersnitt, eller bare til elektive med risikofaktorer og akutte. Danske retningslinjer anbefaler profylakse ved akutte og elektive inngrep (Knudsen et al., 2018). Guideline fra NICE anbefaler at alle kvinner som skal gjennomgå keisersnitt tilbys profylakse før inngrepet (Caecarean birth, NICE, 2021).
I Norge publiseres resultatene fra Folkehelseinstituttets obligatoriske registrering av postoperative infeksjoner etter keisersnitt (NOIS-POSI) som som nasjonal kvalitetsindikator hos Helsedirektoratet. I 2022 var landsgjennomsnittet totalt 3,4% infeksjoner og 1,0% dype og organ/hulromsinfeksjoner etter keisersnitt. Noen av sykehusene som bare gir profylakse til akutte, og elektive med risikofaktorer har forekomst omtrent som landsgjennomsnittet eller lavere. Vi mener sykehus som gir profylakse kun ved elektive keisersnitt med risikofaktorer og akutte (og har gode rutiner for å sikre at disse faktisk får antibiotikaprofylakse), og som kan dokumentere lav infeksjonsforekomst (landsgjennomsnittet eller lavere), kan videreføre denne praksis. Sykehus med infeksjonsforekomst høyere enn landsgjennomsnittet anbefales å gi profylakse ved alle keisersnitt, se egen anbefaling.
Profylaksemiddel bør dekke mot stafylokokker og streptokokker. De fleste retningslinjer anbefaler cefazolin eller cefuroksim. Klindamycin er alternativ ved tidligere reaksjon på cefazolin.
Tillegg av azitromycin til annen profylakse ved keisersnitt når det er vannavgang eller pågående fødsel brukes ved noen sykehus i Norge. Nyere studier kan tyde på at tillegg av azitromycin reduserer forekomst av postoperative infeksjoner hos definerte pasientgrupper, men dette er til en viss grad omdiskutert (Antonucci, 2022; Pierce, 2021; Ruzic, 2023; Tita, 2016; Yang 2022). Foreløpig er ikke anbefaling om azitromycin tatt inn i autorative internasjonale retningslinjer. Vi kan ikke gi anbefaling verken for eller mot bruk av azitromycin som tilleggsprofylakse ved keisersnitt.
Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA. (Bratzler, 2013)
Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Antonucci, R., Cuzzolin, L., Locci, C., Dessole, F., & Capobianco, G. (2022). Use of Azithromycin in Pregnancy: More Doubts than Certainties. Clinical Drug Investigation, 42(11), 921-935.
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bossung, V., Lupatsii, M., Dashdorj, L., Tassiello, O., Jonassen, S., Pagel, J., Demmert, M., Wolf, E. A., ... Härtel, C. (2022). Timing of antimicrobial prophylaxis for cesarean section is critical for gut microbiome development in term born infants. Gut Microbes, 14(1), 2038855.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
National Institute for Health and Care Excellence (2021). Caesarean birth Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng192/resources/caesarean-birth-pdf-66142078788805
Pierce, S. L., Bisson, C. M., Dubois, M. E., Grimes, S. B., Katz, M. S., Weed, M. M., Wyatt, S. N., Eckart, E. K., ... Edwards, R. K. (2021). Clinical effectiveness of adding azithromycin to antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 225(3), 335.e1-335.e7.
Romano, A., Atanaskovic-Markovic, M., Barbaud, A., Bircher, A. J., Brockow, K., Caubet, J., Celik, G., Cernadas, J., ... Torres, M. J. (2020). Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 75(6), 1300-1315.
Ruzic, M. F., Blanchard, C. T., Cozzi, G. D., Howard, H. R., Casey, B. M., Tita, A. T., Kim, D. J., Szychowski, J. M., & Subramaniam, A. (2023). Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Prelabor Cesarean Birth. Obstetrics and Gynecology, 141(2), 403-413.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Sommerstein, R., Marschall, J., Atkinson, A., Surbek, D., Dominguez-Bello, M. G., Troillet, N., & Widmer, A. F. (2020). Antimicrobial prophylaxis administration after umbilical cord clamping in cesarean section and the risk of surgical site infection: a cohort study with 55,901 patients. Antimicrob Resist Infect Control, 9(1), 201.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Tita, A. T., Szychowski, J. M., Boggess, K., Saade, G., Longo, S., Clark, E., Esplin, S., Cleary, K., ... Andrews, W. (2016). Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. New England Journal of Medicine, 375(13), 1231-41.
Yang, M., Yuan, F., Guo, Y., & Wang, S. (2022). Efficacy of adding azithromycin to antibiotic prophylaxis in caesarean delivery: a meta-analysis and systematic review. International Journal of Antimicrobial Agents, 59(3), 106533.
Siste faglige endring: 14. oktober 2024 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Keisersnitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. oktober 2024, lest 05. desember 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/gynekologisk-og-obstetrisk-kirurgi/keisersnitt