Kapittel 3.1Overdosedødsfall

3.1.1 Definisjoner av narkotikautløst overdosedødsfall

Den internasjonale definisjonen av overdosedødsfall fra Det europeiske narkotikaover­våkningsorganet EMCDDA, er «et dødsfall som skjer umiddelbart eller kort tid etter at en person har inntatt ett eller flere rusmidler og/eller legemidler og når dødsfallet har direkte sammenheng med dette inntaket». Av og til brukes begrepene «narkotikadødsfall» eller «narkotikautløst dødsfall» med samme betydning. EMCDDA har for statistiske formål utarbeidet en koding av overdosedødsfall basert på diagnoser i det internasjonale diagnosesystemet ICD (Helsedirektoratet, 2020). Underliggende dødsårsak kan være forgiftninger ved ulykke, selvdrap eller usikker dødsmåte, eller avhengighet til narkotika.

I Norge er det personell ved Dødsårsaksregisteret (DÅR) (Folkehelseinstituttet, u.å.-a) som koder dødsårsaken, det vil si bestemmer om dødsfallet er narkotikautløst etter EMCDDA-definisjonen. Her kan det være store mørketall. Det er legene som fører opp dødsårsak på dødsattesten, og de færreste (om noen) blir medisinsk obdusert eller tatt prøver av. De får dødsårsak hjerteinfarkt, hjertesvikt og så videre. Påviste stoffer ved toksikologisk analyse blir bare registrert i DÅR hvis de anses som årsak til dødsfallet.

Videre finnes det følgende prioritering* i koding av årsak til overdosedødsfall når flere stoffer er påvist (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, u.å.):

80500325112. 1 Opiater (heroin, morfin, kodein) (ICD-10 kode: T40.0-T40.2)
80500325112. 2 Kokain (T40.5)
80500325112. 3 Psykostimulantia med misbrukspotensiale (amfetaminer, ecstasy/MDMA) (T43.6)
80500325112. 4 Syntetiske opioider, samt andre og narkotiske uspesifiserte narkotiske stoffer (metadon, buprenorfin, oksykodon) (T40.3, T40.4, T40.6)
80500325112. 5 Legemidler ikke definert som narkotika (T4n.X med ATC-kode)

*Dette betyr at om man gjør funn av for eksempel opiater, kokain og legemidler ikke definert som narkotika i en blodprøve ved overdosedødsfall er det kun punkt 1. opiater som kodes som årsak til overdosedødsfallet.

Stoffer som ikke kodes som overdosedødsfall er antipsykotika, antiepileptika, anksiolytika og sedativa, antidepressiva og anestetika.

3.1.2 Overdosedødsfall

Ifølge dødsårsaksregisteret har antallet narkotikautløste dødsfall også kalt overdosedødsfall i en årrekke ligget mellom 250 til 300 i året. I 2022 ble det registrert 321 overdosedødsfall. Det var 74 flere overdosedødsfall enn i 2021, men 10 færre overdosedødsfall enn i toppåret 2020 (Folkehelseinstituttet, 2023c). Forekomst av alkohol ved heroinoverdose er vanlig, og man finner gjerne at alkohol har vært brukt i et sted mellom 30 og 70 prosent av overdosedødsfall. Studier fra Norge viser at alkohol forekom i 33 prosent av fatale overdoser og i 20 prosent av ikke-fatale overdoser blant heroinbrukere (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Dødsårsak fordeles med 79 prosent ulykker, 14 prosent (antatt) selvdrap og 7 prosent avhengighet. Det har vært en økning i funn av reseptpliktige legemidler i blodprøver hos personer som er død etter overdose. I 79 prosent av tilfellene er det funnet opiater eller opioider (metadon og heroin inkludert) (Folkehelseinstituttet, u.å.-c). Reseptpliktige opioider utgjør 58 prosent av tilfellene (inkludert metadon som utgjør 18 prosent) (Folkehelseinstituttet, 2023c). Det var i 2022 361 dødsfall som hadde registrert årsak forgiftninger med andre legemidler eller stoffer. Det var også 83 selvmord som følge av forgiftning som ikke inngår i statistikk over narkotikautløste dødsfall (Folkehelseinstituttet, u.å.-a).

Leger har plikt til melding og skal underrette politiet om dødsfall ved grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig (Lov om helsepersonell m.v., 1999) [9]. Politiet skal påse at sakkyndig likundersøkelse foretas ved mistanke om drap og ukjent identitet (Forskrift om ordningen av påtalemyndigheten (Påtaleinstruksen), 2022) [10]. Videre bør politiet sørge for at sakkyndig likundersøkelse foretas når dødsårsaken er uviss ved selvmord, ulykker, mulig feil eller uhell ved medisinsk behandling og plutselig uventet død (Forskrift om ordningen av påtalemyndigheten (Påtaleinstruksen), 2022) [11]. Dødsfall anses unaturlig dersom det kan skyldes blant annet drap eller annen legemskrenkelse, selvmord eller selvvoldt skade, ulykke, misbruk av narkotika og ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet (Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l., 2001) [12]. I følge Avd for rettsmedisinske fag ved Oslo universitetssykehus HF obduseres 90 prosent av alle overdosedødsfallene. Videre viser tall fra avdelingen at dødsmåte konkludert etter rettsmedisinsk obduksjon i 2017 til 2020 var om lag 1 av 4 selvdrap og 1 av 4 ulykke. Imidlertid er det usikkerhet beheftet ved konklusjonen, og den er mest uttalt ved ulykke som dødsmåte. Videre er det kodet for antatt overforbruk av narkotika i 28 prosent av ulykkene (Pedersen, 2023). Imidlertid kan det være en risiko for feil i dødsårsaksstatistikken, blant annet som følge av at unaturlige dødsfall ikke blir godt nok undersøkt (Ellingsen, 2023).

3.1.3 Overdosedødsfall og legemiddelbruk

Risiko for overdoser øker allerede når pasienter bruker doser fra 20 til 50 mg OMEQ/døgn og dødelig utfall er mer sannsynlig med doser fra 50 mg OMEQ/døgn (OECD, 2019). Dette vil være individuelt basert på tilvenning og toleranseutvikling (Helsedirektoratet, 2021b). Videre vil problematisk kombinasjonsbruk, herunder samtidig bruk med alkohol øke risikoen for overdoser og overdosedødsfall (Helsedirektoratet, 2021b).

Allmennleger og sykehusspesialister kan rekvirere inntil henholdsvis 100 og 300 mg OMEQ/dag på resept (Helsedirektoratet, 2021b). Tabell 1 viser mg OMEQ per dag omregnet til mg kodein, mg tramadol og mg oksykodon med tilsvarende daglig tablettinntak for økt risiko for overdoser og overdosedødsfall for opioid-naive personer og rekvireringsgrenser for allmennleger og sykehusspesialister på resept. Pasient kan få utlevert for tre måneders forbruk per utlevering.

Det foreligger imidlertid begrenset kunnskap om sammenhengen mellom medisinsk bruk av avhengighetsskapende legemidler og omfang av overdosedødsfall. Det foreligger ikke kunnskap om overdosedødsfallene med funn av reseptpliktige opioider skyldes inntak av utleverte opioider på resept, om det ble brukt illegale opioider i tillegg til / istedenfor opioider utlevert på resept, eller om en eventuell kombinasjon med andre legemidler var inntatt etter avtale med lege.

POINT-prosjektet (Universitetet i Oslo, 2021) har en registerkobling med data fra sentrale helseregistre og populasjonsregistre for perioden 2010 til 2019. Denne registerkoblingen benyttes til deskriptive og analytiske legemiddelepidemiologiske studier for å beskrive bruk av opioider ved langvarige smerter, inklusive risikofaktorer for og konsekvenser av vedvarende opioidbruk.

Forskning fra 1999 beskriver at det er sammenheng mellom utilsiktet bruk og illegal omsetning (Rogalandsforskning, 1999). Erfaringen fra prosjektgruppens medlemmer er at dette forekommer i varierende grad. Tolletaten (Tolletaten, 2023) gjør også årlig flere beslag av avhengighetsskapende legemidler, slik at det finnes andre kanaler inn i det illegale markedet for avhengighetsskapende legemidler enn lekkasje fra helsetjenesten. Tolletatens beslag varierer fra år til år.

En studie fra Folkehelseinstituttet viser at det ble gjort funn av reseptpliktige opioider (rekvirert av lege og/eller skaffet illegalt) i 46 prosent av alle overdosedødsfall i Norge i perioden 2010 til 2019 (Skurtveit et al., 2022).

• I denne gruppen var det flere eldre, flere kvinner, flere med langvarige smerter og flere med tidligere kreftdiagnoser enn i gruppen hvor det ble gjort funn av andre stoffer som for eksempel metadon og heroin. De hentet ut opioider oftere på resept den siste måneden før døden og brukte tre ganger så høye doser av opioider utlevert på resept.
• I denne gruppen var oksykodon og fentanyl oftere utlevert på resept, mens kodein var vanligere i den andre gruppen.
• Gjennomsnittlig antall mg OMEQ per dag siste året før døden var også høyere i denne gruppen, 66 mg OMEQ sammenlignet med 26 mg OMEQ.
• Videre var det en lavere andel i denne overdosegruppen som hadde diagnostiserte rusmiddellidelser, schizofreni og hyperkinetiske forstyrrelser sammenlignet med den andre overdosegruppen. Merk at andelene ikke var svært mye lavere. Det var også LAR-pasienter representert blant de som døde av reseptpliktige opioider. Dette tyder på at det er en sammensatt gruppe som dør av overdoser av reseptpliktige opioider.

Blant de om lag 570 000 personer med utleveringer av smertestillende på refusjonskode -71 i 2010 til 2019 er det registrert 628 overdosedødsfall (0,11 prosent). Av disse igjen er 67 prosent utilsiktet/uhell, 24 prosent selvmord og øvrig er uavklart. Denne gruppen har lavere sosioøkonomisk status, høyere forekomst av psykiske lidelser, tidligere forgiftninger med legemidler, alkohollidelse og rusmiddeldiagnose enn personene i kontrollgruppen med utlevering av smertestillende på refusjonskode -71, men som ikke dør av overdose. Andre forskjeller er at det er en større andel i denne gruppen som i løpet av de siste 90 dagene har fått utlevert opioider og, benzodiazepiner, samt ulike kombinasjoner av opioider, benzodiazepiner og gabapentinoider (Hamina  et al., 2023).

Rusmiddeldiagnose var den enkeltfaktoren som var sterkest assosiert med utilsiktet overdose blant personer med utleveringer av smertestillende (ikke-opioider og opioider) på refusjonskode -71.

Internasjonalt

Overdosedødsfall som følge av reseptpliktige opioider en svært sjelden hendelse også internasjonalt (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2021).

"Opioidkrisen" (Humphreys K et al, 2022) i USA startet med ukritisk "overbehandling” og varte lenge (10+ år) før tiltak ble iverksatt. Det er ulike nasjonale systemer for rapportering og registrering av overdosedødsfall som gjør det vanskelig å sammenligne slike tall på tvers av land.

Fugelstad (2022) peker på relasjonen mellom økt bruk av oksykodon i smertebehandling og forekomst av ikke-dødelige og dødelige overdoser på befolkningsnivå. Den største økningen i oksykodon har skjedd i Sverige, hvor den årlige prevalensen i tidsrommet 2006 til 2018 har økt fra 0,3 prosent til 3,2 prosent Samtidig med oksykodonrelaterte overdosedødsfall fra 0,10 til 1,12 per 100 000 innbyggere (Fugelstad, Ågren, Ramstedt, Thiblin, & Hjelmström, 2022). Fordelingen av overdosedødsfall mellom heroin og reseptpliktige opioider er i dag i Norge tilsvarende som det var i USA i 1999 (Clausen, 2023). I USA har overdosedødsfall relatert til reseptpliktige opioider økt sakte frem de siste tjue årene frem til 2016 (Pedersen, 2023).