Rapporten skal gi kunnskap om status for pasient- og brukersikkerhet, inkludert avdekking av risikoområder basert på samordnet informasjon fra relevante kilder. Arbeidet avdekker behov for videre innsats samt synliggjør resultater av igangsatte satsinger og tiltak. I tillegg belyses status for måloppnåelse i arbeidet med pasient- og brukersikkerhet:
- færre pasientskader
- systematisk læring og forbedring
- trygt å melde
Avgrensning
Årets rapport er som nevnt strukturert med utgangspunkt i rammeverkets fem innsatsområder. Vi har i tillegg valgt å omtale generelle pasientsikkerhetsutfordringer i helse- og omsorgssektoren og nasjonale satsinger og tiltak som retter seg både mot målene og de fem nasjonale innsatsområdene.
Status baserer seg på data fra nasjonale indikatorer, nøkkeltall, og rapporter som i hovedsak er publisert siden forrige rapport. Datakildene har ulike formål og metodiske forutsetninger, noe som må tas i betraktning i tolkningen.
Metode og datagrunnlag
De nasjonale kvalitetsindikatorer gir et standardisert og overordnet bilde av utvikling og variasjon, men har varierende kvalitet, definisjoner og dekningsgrad. De gir begrenset innsikt i årsaksforhold. Rapporter fra blant annet Helsetilsynet, Riksrevisjonen og UKOM gir systematiske vurderinger av praksis, måloppnåelse og alvorlige hendelser, basert på henholdsvis regelverk, styring og ressursbruk, og analyser av uønskede hendelser. Samlet gir dette kunnskap om utvalgte områder, men tilnærmingene er ikke utformet for å gi et uttømmende, representativt eller sammenlignbart bilde på tvers av sektoren.
For å redusere gjentakelser fra fjorårets rapport, søker vi i all hovedsak å supplere status med rapporter som er publisert siste år. Det er fortsatt et begrenset datagrunnlag for målene generelt, både om risikoområdene generelt og for innsatsområdene spesielt.
Vi har systematisk søkt å løfte frem pasienter, brukere og pårørendes stemme og tjenestenes grad av involvering av dem i hele rapporten. Dette er i tråd med anbefalinger fra både OECD og WHO som fremhever aktiv pasient- og brukerinvolvering som et av de mest effektfulle virkemidlene for å forbedre kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenestene.
Leseveiledning
I kapittel 3–7 beskrives de fem innsatsområdene;
- kommunal helse- og omsorgstjeneste
- psykisk helsevern og TSB
- pasientoverganger
- riktig legemiddelbruk og
- helsetjenesteassosierte infeksjoner
For hvert av innsatsområdene har vi identifisert områder hvor risiko er stor, illustrert dem med nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI-er), nøkkeltall og rapporter. Kunnskapsgrunnlaget gir en pekepinn om utviklingen på spesifikke områder av tjenesten innenfor innsatsområdene.
Der vi har informasjon om hvordan det er jobbet med målene «Trygt å melde» og «Systematisk læring og forbedring», omtales dette. Videre beskrives iverksatte tiltak og satsinger som er ment å redusere omtalt risiko innenfor innsatsområdet. Vi søker også å klargjøre hvordan arbeidet videre kan styrkes for å gi bedre innsikt og styringsinformasjon, og samlet overblikk over måloppnåelse.
I kapittel 8 beskrives det nasjonale utfordringsbildet og igangsatte myndighetsaktiviteter som understøtter både mål og virkemidler i rammeverket.
Kapittel 9 gir en beskrivelse av hvordan vi har fulgt opp de åtte forslag til videre innsats fra statusrapporten 2024/2025, for å nå målene i rammeverket.