I det følgende rapporter vi på status på pasient- og brukersikkerhet, med utgangspunkt i målene i rammeverket. Spesialisthelsetjenesten har fått eget oppdrag fra HOD om å rapportere på oppfølging av rammeverket, og omtales i mindre grad i denne årsrapporten. Oppdraget deres går ut på å fremme forslag til mål og indikatorer samt en felles tilnærming til operasjonalisering og måling/rapportering på målene.
Vår tilnærming til pasient- og brukersikkerhet
Pasient- og brukersikkerhet defineres som vern mot unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenestens innsats eller mangel på ytelser. Begrepet referer også til et rammeverk av organiserte aktiviteter som skaper kulturer, prosesser, prosedyrer, atferd, teknologier og miljøer i helse- og omsorgstjenestene som konsistent og varig reduserer risiko, reduserer forekomsten av unngåelig skade, gjør feil mindre sannsynlig og reduserer konsekvensen av skade når den først skje (WHO).
God pasient- og brukersikkerhet handler om organisering, systemer og rammer som hindrer forebyggbare skader, reduserer konsekvenser når feil først skjer og sikrer at riktige aktiviteter gjennomføres. Det handler ikke bare om direkte skader på pasienter- og brukere som mottar tjenester, men også om tilgang på tjenester, om å få dem i tide og i tilstrekkelig omfang og at tjenester som tilbys har tilfredsstillende kvalitet. Utelatte, forsinkede eller mangelfulle helse- og omsorgstjenester er dermed en del av pasientskadebegrepet.
Også forhold utenfor helse- og omsorgstjenestene kan føre til utelatte, forsinkede eller mangelfulle tjenester, for eksempel sosiale forhold som inntekt, utdanning, arbeid og bomiljø. Sosiale forhold vil derfor være faktorer som må tas hensyn til i tjenestenes systematiske arbeid med pasient- og brukersikkerhet.
Målenes avhengighet
Regjeringen beskriver tre overordnede mål for arbeidet med pasient- og brukersikkerhet i rammeverket. Avhengighetene mellom målene er enkelt illustrert under:
En forutsetning for å påvirke målet om å redusere pasientskader er en oversikt over risikoområder og hendelser – både det som går bra og det som ikke går bra. En forutsetning for å få denne oversikten, er at det oppleves trygt å melde fra. Meldingene må aktivt brukes i det systematiske lærings- og forbedringsarbeidet.
I det følgende presenterer vi målene, søker å beskrive status og sier noe om hva vi må jobbe mer med for å nå målene. Teksten er basert på tilbakemeldinger fra nasjonale helsemyndigheter, Norsk pasientskadeerstatning (NPE), Pasient- og brukerombudet (POBO) samt statens undersøkelseskommisjon (Ukom). Vi har også tatt utgangspunkt i relevante rapporter, medieoppslag og bygget beskrivelsene på bakgrunn av samarbeid og kontakt med tjenesten i forbindelse med prosjekter, kurs, dialogmøter og konferanser.
Gode eksempler fra tjenestene er lagt i rammer med gul bakgrunn underveis i teksten.