Forenklede hendelsesanalyser med vekt på involvering og læring, også på tvers

Forenklede hendelsesanalyser med vekt på involvering og læring, også på tvers

Haraldsplass diakonale sykehus bruker oftere forenklet hendelsesanalyse etter alvorlige hendelser enn tidligere. De gjennomfører fellesmøte med alle involverte, der de fyller ut og ferdigstiller hendelsesforløpet, finner læringsmomenter og bidrar med forslag til forbedringstiltak. Dette gir en felles situasjonsforståelse, og møtene oppleves svært nyttige. Denne erfaringen er i tråd med det Guiden for ivaretakelse etter uønskede hendelser (ref 1) skriver om at involvering i erfaringslæring i er en del av god ivaretakelse.

I den forenklede hendelsesanalyse involveres i stadig større grad også pasienter og pårørende. Pasient og pårørende bidrar med viktige tilbakemeldinger om forbedringsområder som ikke alltid har vært belyst i fellesmøte med involverte (ref 2).

Sykehuset har satt i system hvordan lære på tvers av uønskede hendelser. Hendelsene blir delt med alle relevante avdelinger/klinikker ved å bruke Lessons Learned som verktøy. I tillegg skal alltid de alvorligste hendelsene vurderes om de er aktuelle som case til simulering. Simulering kan være med å avdekke flere tiltak og medarbeidere får trene på den konkrete hendelsen. Videre blir læring etter simulering oppsummert og delt med aktuelle klinikker/avdelinger.

Ref 1 Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser - Helsedirektoratet

Ref 2 Erfaringsskjema kan redusere uønskede hendelser på sykehus (PDF) Artikkel i Sykepleien som beskriver Lessons learned metodikk, opprinnelig fra Aker Solutions