Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

5. Samarbeid mellom kommune og BUP

Dette kapittelet vil i hovedsak dreie seg om samarbeid på tvers av nivåene i helseforvaltningen, mens neste kapittel vil også ta for seg samarbeid og samhandling mot andre forvaltningsområder som barneverntjenesten, utdanningssektoren og/eller arbeids- og velferdsforvaltningen.

I innsiktsarbeidet var spørsmålet om ansvarsavklaring og samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste tema i intervjuer med brukerorganisasjoner, kommuner og BUP-er.

Ansvarsdeling mellom kommune og BUP

Kommunenes ansvar følger av helse- og omsorgstjenesteloven, og spesialisthelsetjenesten har tilsvarende ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, etter lov om spesialisthelsetjenester. Det er et grunnleggende prinsipp at begge nivåene i helse og omsorgstjenesten skal opptre forsvarlig og henvise videre dersom man mener det er nødvendig for at barnet /ungdommen skal få nødvendig og forsvarlig hjelp. Organiseringen av helsetilbudet bygger også på prinsippet om at hjelpen skal gis på lavest mulig omsorgsnivå, nærmest mulig pasienten. Grensen mellom hva som er spesialisthelsetjenestens ansvar og hva som skal tas hånd om av kommunene, kan variere avhengig av lokale ressurser og forutsetninger.

Barn og unge har lovfestet rett til øyeblikkelig, nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Rapporten fra Barneombudet (2020) peker på behov for å avklare ansvarsdelingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Ukom-rapporten «Ungdom med uavklart tilstand» (ukom.no) dokumenterer at det utgjør en risiko for barn og unge når ansvarsfordelingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er uklar, herunder særlig når rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten blir avslått uten at ansvar for videre helsehjelp i kommunen er avklart.

I følge Prioriteringsveilederen så gir ikke lettere psykiske vansker hos barn med normal utvikling, inkludert normale reaksjoner på belastende livshendelser, veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det forventes dermed at kommunene skal ha et tilbud til denne gruppen. Utfordringen som beskrives fra flere BUP-er er at dette tilbudet er fraværende i flere av de kommunene de samarbeider med.

«BUP må gjøre det de skal gjøre og være en spesialisert tjeneste, og ikke lavterskel. Problemet er at det er et hull for dem som trenger noen å prate med om lettere problemer. Og at det det mangler tilbud til enkelte grupper, som førskolebarn med angst eller ungdommer som sliter psykisk uten at de trenger utredning i BUP» (BUP).

Når det gjelder barn og unge med moderat-alvorlige vansker, skal slike vansker gi rettigheter til spesialisert utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. Innsikten viser at både kommuner og BUPer opplever at føringene er utydelige når det gjelder gruppen med moderate vansker. Det er ofte vanskelig å vite hvor grensen går for hva som gir grunnlag for henvisning til BUP. Det etterlyses en tydeligere presisering av hvilke tilstander det er forventet at kommunen skal håndtere selv.

«Vi bruker milde-moderate og moderat-alvorlige. Men sortering innenfor begrepene er vanskelig. De fleste saker som henvises til BUP, går gjennom, og vi opplever at vi «treffer bra» med henvisningene. Samtidig er det viktig at vi ikke sitter for lenge med saker i førstelinjen og dermed hindrer at barn og unge får det tilbudet de trenger. De fleste sakene som psykologene har, er innenfor «moderat» gruppen. Det er vanskelig å vite om de skal bli i kommunen eller henvises videre» (kommune).

En utfordring som beskrives i mange rapporter, er at barn, unge og foreldre opplever at det tar for lang tid før de får hjelp i spesialisthelsetjenesten, når de har behov for det. Brukere opplever at det blir et «vakuum» i oppfølgingen i overgangen mellom kommune og BUP. Det beskrives også som en utfordring at det er utydelig hvem som har ansvar i overgangene mellom tjenestene.

«Lett at det glipper i overgangene. Barn og unge får ikke sammenhengende hjelp, heller ikke av samme tjeneste» (BUP).

Avklaring av ansvar og oppgaver kan ikke avgrenses til et spørsmål om «enten eller». Mange av de som mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen, har i tillegg behov for samtidige tjenester fra spesialisthelsetjenesten.

Fra innsikten var det flere innspill på ungdom som faller mellom alle stoler som blant annet «hjemmesitterne». Det vil være de som har rett til tjenester fra spesialisthelsetjenesten, men som ikke makter å ta imot tilbudet. For denne gruppen ble det vist til mangelen i tilpassede tilbud både i kommunen og spesialisthelsetjeneste og behovet for mer ambulant tilbud.

«Når saker blir kompliserte, er det viktig å legge mandatet til side og ikke ha fokus på system. Man må handler nærmest mulig der barn og unge er. Det er ingen tjenester som har som mandat å reise hjem til barn, unge og foreldre. Hvem skal stå sammen med ungdommen over tid?» (kommune).

I noen tilfeller er behovet for spesialisthelsetjenester avgrenset til tidlig fase av et forløp, mens andre trenger vekselvis tilbud fra begge nivåer gjennom lengre forløp. I intervjuene etterspørres en presisering av ansvar og tydeligere føringer når det gjelder gruppen som har langvarige vansker og behov for oppfølging fra begge nivåer. 

«Hva med de med langvarige vansker? Vi har ikke gode nok rutiner, ikke avklarte roller og ansvar for de som har behov for langvarige koordinerte tjenester. Det er ikke avklart hvem som er laget rundt disse barn og unge» (kommune).

Samarbeid om henvisningsprosessen til BUP

Noen kommuner i innsiktsarbeidet savnet samarbeid omkring henvisningsprosessen, mens andre kommuner har etablert faste drøftingsmøter eller inntaksmøter med BUP for felles vurdering av hvilke saker som skal til BUP. Generelt etterspørres tydeligere føringer for henvisningsprosessen:

«Det trengs en tydeligere spesifisering av hva som er kommunen sitt ansvar og hva som er spesialisthelsetjenesten sitt ansvar. Hva er forventningen til kommunen og hva skal være gjort før henvisning? Hva er minimumskravet?» (Kommune).

Helsedirektoratet utarbeidet i 2020 en rapport som beskriver ulike samarbeidsformer mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten om barn og unge med psykiske vansker. Denne rapporten var et oppdrag fra Helse- og omsorgsepartementet, og utgjorde en forberedelse til innføring av bedre rutiner for avklaring av hjelpebehov hos barn og unge.

Formålet med oppdraget er: 

  • Å sikre barn, unge og familier med psykiske problemer/lidelser rask og riktig helsehjelp på riktig nivå 
  • At henvisningene er så godt avklart i samarbeid mellom nivåene at avslag i BUP normalt ikke forekommer 

I oppdraget legges det til grunn at Helsedirektoratet skal ta utgangspunkt i og beskrive modeller som i dag praktiseres, men også vurdere om det er behov for å foreslå andre modeller.

I innsiktsarbeidet har det både blitt sett på noen av de samarbeidsformene som ble beskrevet i rapporten i tillegg til andre samarbeidsformer mellom kommune og BUP.

Samhandlingsforløp på tvers av kommune og foretak (Helse Fonna modellen)

I rapporten anbefaler Helsedirektoratet «Samhandlingsforløpene» fra Helse Fonna som en overordnet modell for barn og unge med psykiske vansker. Samhandlingsforløpene er en beskrivelse av ansvar-, rolle- og oppgavefordeling mellom ulike kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten ved de vanligste psykiske helseplagene hos barn og unge. Målet med Samhandlingsforløpene er at barn og unge med psykiske helseplager skal få rett hjelp fra rett tjeneste og at tiltakene fra de ulike tjenestene henger sammen og oppleves som et helhetlig tilbud for barn, unge og foreldre. Forløpene gir en oversikt over hvilke tjenester som kan og bør bidra når barn og unge viser tegn eller symptomer på ulike psykiske helseplager.

Erfaringer fra Helse Fonna viser at arbeidet med samhandlingsforløp har ført til tydeligere roller og ansvar mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Kommunene gir tilbakemelding på at det har vært avklarende når det gjelder å tydeliggjøre kommunens ansvar for milde-moderate vansker. Kommunene føler seg tryggere på hvilke barn og unge som skal ha oppfølging i kommunen, og hvem som bør henvises videre til BUP. Dette gjenspeiles også i reduksjon i avslagsprosent ved henvisning til BUP. Når fastleger henviser uten å ha involvert andre tjenester, gis det fortsatt avslag. Fra kommunalt perspektiv beskrives samhandlingsforløpene som nyttige både på systemnivå i forhold til organisasjonsutvikling, og som verktøy for å finne ut hva man skal gjøre i den enkelte sak.

«Samhandlingsforløpene er svært nyttige og gode. De ligger som et bakteppe når kommunen skal definere sitt tilbud og utvikle sine nettsider. Det er lettere å få til samarbeid i den enkelte sak fordi man bruker disse beskrivelsene» (kommune).

Modellen med samhandlingsforløp implementeres nå i hele Helse Vest. I prosjektet er det utviklet metodikk som omhandler det å jobbe med forståelse av roller og ansvar mellom tjenester. Helse Stavanger har blant annet utviklet et samtaleverktøy «Sammen» der man ved hjelp av kasus drøfter hvordan tjenestene sammen kan gi et helhetlig tilbud til barn og unge.

Figur 3 viser spillet «Sammen» som er utviklet av Helse Stavanger og Gjesdal kommune.

Kartlegging i forkant av henvisning (Gjesdal-Bryne BUP modellen)

Bryne BUP har en modell som vektlegger avklaring av hjelpebehov i forkant av henvisninger til BUP. Målet er at henvisningsbehov skal avklares internt i kommunen, og at BUP skal ta imot saker når kommunen har gjort vurderingen av behov. Dersom kommunen er usikker, kan de be om drøftingsmøte med BUP i forkant av henvisning.

I tråd med dette, har Gjesdal kommune som rutine at alle barn og unge skal kartlegges med «4 fotsmodellen» før henvisning til BUP. Vanligvis koples både fastlege, helsesykepleier og PPT på denne kartleggingen som gjøres i tverrfaglig samarbeid i barnehage eller skole. Ordningen er avklart med fastlegene i kommunen, og avtalen er at PPT koples på sak før fastlegen henviser, uavhengig av om det er sosiale vansker eller lærevansker.

Erfaringen fra Gjesdal er at kartleggingen strukturer forståelsen av hvilke utfordringer barnet har, hvilke tjenester som bør være inne i bildet, og at det blir en felles forståelse av barnets behov for utviklingsstøtte. Tilbakemeldingen fra BUP-en er at henvisningene er blitt mye bedre og tydeligere etter at kommunen begynte å jobbe internt med «4 fotsmodellen» og at man ser at ordningen fungerer i praksis.

Dialogbaserte inntaksmøter (Asker-modellen)

Asker BUP har innført faste inntaksmøter med Barne og familietjenesten, PPT og barnevernstjenesten. Målet med inntaksmøtene er at kommunen og BUP i fellesskap tar ansvar for å sikre «rett hjelp, rett sted og rett tid» for det enkelte barn eller ungdom. Møtene er organisert med tanke på ressurseffektivitet og man drøfter kun saker der kommunen eller BUP er i tvil om hva som er rett nivå/hjelp. 

Drøftingene skjer anonymt og uten samtykke, dette da kommunen er så stor at ledelsen har vurdert at personvern kan ivaretas når alle identifiserende opplysninger utelates (jfr rapport om samhandlingsmodell, kap 9). Dersom man i møtet beslutter at en sak som er henvist til BUP heller bør ha et kommunalt tilbud, ringer BUP til ungdom/foreldre og informerer om vurdering og ber om tillatelse til å gi kontaktinformasjon til aktuell kommunal tjeneste. BUP ringer så tilbake til aktuell kommunal tjeneste (Mottakseneheten) som kontakter familien med tilbud om time.  Formelt registreres dette som et avslag, men i svarbrevet på henvisning beskrives aktuelt tilbud i kommunen.

Kommunen tar også opp saker der de er i tvil om de skal henvise til BUP. Hvis de blir enig om at BUP er riktig instans, er avtalen at kommunal tjeneste sørger for henvisning fra fastlege med vurdering og somatisk undersøkelse, samt nødvendige vedlegg til henvisningen.

«Det er ikke mål at avslagsprosent skal ned, men at tilbudsprosenten skal opp! Barn og unge skal få rett tilbud på rett sted til rett tid! Spørsmålet er hvordan få til samhandling mellom kommune og BUP slik at flest mulig får rett tilbud?» (BUP).

Inntak ute (Nic Waal-modellen)

Nic Waals Institutt har siden 2018 foretatt inntaket til klinikken ute sammen med bydelene. Målet er å sikre at alle barn og unge får hjelp på rett nivå, og at ingen barn og unge får avslag på henvisninger til BUP.

Andre gevinster er styrket samhandling og kompetanseoverføring mellom tjenestene og mer effektiv bruk av ressurser (Nasjonal Helse og sykehusplan, 2020-2023). Det er et mål at bydelene skal ha stort eierskap til møtene og ut over representanten fra BUP, er deltakerne valgt ut av bydelen selv. Dette for at representantene best skal kunne speile de tjenestene bydelen har bygget opp. Deltakere varierer derfor noe fra bydel til bydel, men instanser som barnevernstjenesten, helsestasjon- og skolehelsetjenesten, UngArena og psykolog i kommunen, dersom de har dette, er vanligvis representert.

Det arbeides med å få etablert at henvisningene i hovedsak skal komme via bydelsrepresentanter, men en stor del av henvisningene kommer fortsatt fra fastlege direkte til BUP. Bydelene har ansvar for å sikre samtykke for de henvisningene de selv tar med til møtet. For henvisninger mottatt av BUP, avklares samtykke av inntaker ved telefon i forkant av møtet. Man prioriterer de henvisninger der det er uklart om barnet/ungdommen skal ha et tilbud i BUP og der det er behov for mer informasjon. Henvisningene drøftes så i fellesskap med tanke på rett tjenestenivå, men samtidighet i tjenester, dvs behov for oppfølging både kommunalt og på spesialisthelsetjeneste, er også et vanlig tema.

Det er også mulig for BUP å ta opp behandlinger som vurderes å være klare for avslutning, men der barnet/ungdommen kan ha behov for oppfølging kommunalt etter utskrivelse.

Det var flere av kommunene og BUP-ene som deltok i innsikten, som hadde tatt i bruk eller planla å ta i bruk tilsvarende «Inntak ute»-modell. Det som kom frem som en styrke med modellen er en tydeliggjøring av at hovedansvaret ligger i kommunen; «Det er deres møte – det er bydelens barn». En annen styrke er at man får jobbet mye med forståelse av ansvarsforhold og de ulike tjenestenes roller og mandat. Møtene beskriver å ha ført til en felles forståelse av hva som skal til for at BUP er rett instans, og at man har utviklet et felles språk og begrepsapparat omkring vurdering av psykiske helseplager. Det har blitt jobbet mye med hva som er en god henvisning, og BUP ser at kommunen har blitt mye bedre på å gjøre vurderinger i forkant av henvisninger, slik at det blir færre avslag.

«Når vi diskuterer henvisning, snakker vi om milde-moderate vs moderate-alvorlige vansker. Både helsesykepleier og barnevernet er blitt gode på å vurdere alvorlighet og hva som er rett instans» (BUP).

Ulemper som ble beskrevet var at modellen var ressurskrevende ved at BUP i mange tilfeller må innhente samtykke i forkant av Inntaksmøtet, og deretter ringe pasient/foresatte for å gi tilbakemelding etter møtet. Dersom det ble bestemt at pasient ikke fikk tilbud i BUP, kunne det være krevende å formidle dette til pasient/foresatte på telefon.

Modellen forutsetter også at kommunen/bydelen har et tilstrekkelig og differensiert psykisk helsetilbud til barn og unge. Andre utfordringer som ble beskrevet gjaldt samtykke og personvern. En BUP hadde måttet endre ordningen da fastlegene ble bekymret for personvernet og derfor ikke ønsket at deres henvisninger skulle tas opp i møtet. I inntaksmøtet vurderte de derfor kun henvisninger der kommunal tjeneste hadde innhentet samtykke til å drøfte saken med BUP, resterende henvisninger ble vurdert etter vanlig ordning internt i BUP.

CAPA modellen (Universitetssykehuset i Nord Norge)

Ved Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) har man tatt i bruk Choice And Partnership Approach (CAPA) som er en modell for kontinuerlig forbedring, organisering og drift av helsetjenester. Målet er at alle som henvises skal tas inn til vurdering og ikke få avslag. I 2019 var det bare 11% av henvisninger til UNN som fikk avslag, i stor grad på grunn av feilregistreringer eller manglene informasjon.

Det store volumet av henvisninger til UNN kommer fra fastleger og barnevern. Det er en målsetning å vurdere henvisningene daglig, slik at de som gis rett til helsehjelp, raskt per telefon inviteres til en samtale kalt «Dine Muligheter» (omdøpt etter CAPA-modellens «Choice Appointment»).

I «Dine Muligheter» jobbes det aktivt med å etablere en felles forståelse, hvor terapeuten gir en ærlig faglig vurdering basert på henvisning, informasjon fremkommet i samtalen og foreliggende kartlegginger, og det drøftes hva som er familiens mål for eventuelt tilbud. Terapeutene har fått opplæring i samvalg og har god oversikt over tilbud internt i BUP og i kommunen. Målet er at man sammen skal finne rett tilbud for familien i eller utenfor BUP.

Etter «Dine Muligheter» er det ca. 25 % som ikke ønsker et videre forløp i BUP. Erfaringen med modellen er at pasienter og foreldre er veldig fornøyd med raskt å få en vurdering og avklaring.  Dersom Lavterskelteamet i Tromsø vurderer at barnet eller ungdommen har behov for henvisning til BUP, kan spesialist i teamet vedta at saken skal til BUP og booke avtaler direkte.

Modellen gjør at man unngår unødvendige ledd i henvisningsprosessen. Det registreres formelt en henvisning og rett til helsehjelp, men man baserer seg på vurdering som er gjort av Lavterskelteamet.

Vurdering av ulike samarbeidsmodeller

For å nå målene om riktig helsehjelp til rett tid og gode og avklarte henvisninger til BUP, anbefaler Helsedirektoratet i rapporten «Samarbeidsformer mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten om barn og unge med psykiske vansker», at det utarbeides lokale samarbeidsmodeller som tydelig ivaretar selve prosessen og dialogen i forbindelse med henvisning til spesialisthelsetjenesten. 

Grunnet demografisk og geografisk variasjon samt ulik organisering i kommunene, er Helsedirektoratets vurdering at én felles nasjonal modell ikke vil ivareta denne variasjonen. Det presiseres at valg av modell bør ivareta følgende grunnleggende prinsipper.

  • Alle barn og unge med klare tegn eller symptomer på psykiske vansker/lidelser må sikres et tilbud om hjelp på beste effektive omsorgsnivå, enten i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen.
  • Barn, unge og foreldre må sikres god og lett tilgjengelig informasjon og mulighet for deltakelse i møter. Deres mening skal høres, tillegges vekt og dokumenteres i prosessen, i tråd med gjeldende regelverk.
  • Ved deling av taushetsbelagt informasjon mellom tjenester, må man sikre gode rutiner for å innhente informert samtykke fra barn, unge og foreldre, samt rutiner for at det ikke deles mer informasjon enn nødvendig eller at det deles informasjon med flere aktører enn nødvendig.

Samarbeidsavtaler mellom kommune og BUP

I intervjuer med kommuner og BUP ble det spurt om det var faste samarbeidsfora/arenaer mellom kommunale tjenester og BUP på systemnivå. Det var store lokale variasjoner i hvordan dette fungerte. Enkelte kommuner og BUPer beskrev godt og tett samarbeid både på individ og systemnivå. I Asker er det eksempelvis laget en detaljert samarbeidsavtale mellom kommunen og BUP som spesifiserer samarbeid på ulike nivå og et felles ansvar for å sikre helhetlige tjenester. Det ble beskrevet som en styrke at det var tett samarbeid mellom tjenestelederne.

«Det som har vært cluet er at seksjonsleder i BUP har noen å snakke med i kommunen som har ansvar, og at det er laget en vei inn til tjenestene» (BUP).

Motsatt ble det beskrevet som en utfordring når tjenestene for barn og unge er organisert i ulike sektorer. Det ble poengtert at det vil være enklere om det var tydeligere hvem i kommunen som har ansvar for tjenestene for barn og unge.

«Hvem i kommunen har ansvar for barn og unge? Ville vært enklere hvis vi hadde en leder for barn og unge tjenestene i hver kommune. Behovet blir tydelig hver gang BUP innkaller til samarbeidsmøter. Hvem i kommunen skal de innkalle? Hadde vært enklere hvis de kunne ha faste møter med en leder i hver kommune» (BUP).

I rapporten evaluering av samhandlingstiltak (sintef.no) er det nærmer beskrevet at kompleksiteten i en kommune, og samordning av en rekke tjenester på tvers av hele kommunen, samt mot spesialisthelsetjenesten, krever formalisering av arbeidsmåter i form av rutiner.

I forslag til endring av velferdstjenestelovgivningen (regjeringen.no) forslår departementene å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd slik at de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten også skal omfatte samarbeid om ytelse av helse- og omsorgstjenester til barn og unge med sammensatte vansker og lidelser, og som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåene.

En utfordring som ble beskrevet i innsiktsarbeidet, er at samarbeidsavtaler er basert på helsesamarbeid og utformet med ramme og innhold som passer best for somatiske tilstander. Når det gjelder barn og unge med psykiske helseplager, har de fleste behov for andre tjenester enn helsetjenester i kommunen.

I forbindelse med etablering av Helsefellesskapsmodellen (Nasjonal helse og sykehusplan, 2020-23) (regjeringen.no)), er barn og unge utpekt som en prioritert gruppe, og kommuner og foretak skal samarbeide om videreutvikling av tjenestene. I den sammenheng må også helsefellesskapene gjennomgå og reorganisere samhandlingsforaene for i større grad å ivareta det helhetlige tjenesteperspektivet på barn og unge.

Et gjennomgående tema i intervjuene var at både i kommuner og BUPer fremkom behovet for å tydeliggjøre mandat, roller og oppgavefordeling mellom ulike tjenester.

«Dette er våre barn og unge som vi har ansvar for! Dette er våre felles barn!! Vi trenger en arbeidsdeling mellom tjenestene, som beskriver hvem gjør hva» (BUP).

Sist faglig oppdatert: 19. mai 2021