Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

4. Kommunens helhetlige tjenestetilbud

Kommunens ansvar for psykisk helsearbeid for barn og unge strekker seg fra helsefremmende og forebyggende arbeid, til oppfølging og behandling av lettere psykiske helseplager. Det er mange ulike instanser som er involvert i psykiske helsearbeid for barn og unge. En vesentlig del av innsiktsarbeidet var å få tak i hvordan kommunene forstår og definerer dette ansvaret, hvordan de vektla de ulike delene av psykisk helsearbeid og hvordan de hadde organisert tjenestene for å ivareta ansvaret for et helhetlig og samordnet psykisk helsearbeid.

Helsefremming og forebygging

Helsefremmende og forebyggende arbeid må skje der barn og unge befinner seg. De viktigste arenaene for å fremme psykisk helse og forebygge psykiske lidelser finner vi derfor utenfor helsetjenestene. For barn og unge er dette lokalsamfunnet, familien, fritidsarenaer, skole og barnehage (fhi.no).

I innsiktsarbeidet var et sentralt spørsmål å få tak i kommunens ansvar for tidlig innsats og det helsefremmende og forebyggende arbeid.

«Ansvar for helsefremming er skole og barnehage og helsestasjon – det er ikke en tjeneste som har ansvar alene. Alle har et ansvar for helsefremming og forebygging» (kommune).

Alle kommunene beskrev at ansvar for helsefremming og forebygging særlig var knyttet til de universelle arenaene som barnehage og skole, og var et fokus i hele kommunen.

Videre var det et gjennomgående funn at helsestasjon og skolehelsetjenesten ble beskrevet som den viktigste universelle tjenesten som skulle jobbe forebyggende på system og individ nivå.

«Forebygging og oppfølging er mer et klart ansvar for helsestasjon og skolehelsetjenesten og familiesenteret! Når skal vi koble på andre som har mer kompetanse?» (kommune).

I enkelte kommuner var det tydeliggjort at helsefremming og forebygging var et ansvar på tvers av alle etater og tjenester for barn og unge. Tidlig innsats, ressurs- og mestringsfokus ble beskrevet som sentrale verdier for alle som jobbet med barn og unge. Målet var at kompetansen skulle bygges på så lavt nivå som mulig, for å sikre at det ble satt inn tiltak før problemer utviklet seg. Tjenester som barnevern og PPT ble beskrevet å ha et tydelig forebyggende fokus.

«PPT skal jobbe forbyggende – ikke bare å fange opp, men også bygge grunnmuren (det universelle). Gjennom satsing på BTI er fokus å flytte ressurser og kompetanse nærmest mulig barnet og få til tidlig innsats. Eksempelvis har man satset på kompetanse nær barnet ved å ansette spesialpedagoger i alle barnehager. En rød tråd i kommunen å flytte tilbudet nærmere brukeren og å bygge på det helsefremmende. Barneverntjenesten har gjennom eget forsøk opprettet egne forebyggende stillinger. To ansatte arbeider forebyggende i skoler og barnehager, med å gi informasjon og dele kompetanse med barn, ungdom, foreldre og ansatte» (kommune).

Kunnskap og kompetanse i å avdekke

En viktig del av det helsefremmede og forebyggende arbeidet er ansvar for å identifisere barn og unge med ulike utfordringer. Det innebærer at de som arbeider med barn og unge bør ha kunnskap og kompetanse om faktorer som kan påvirke den psykiske helsen hos barn og unge. Retningslinjen Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge retter seg mot barnehage, skole, helsestasjon og skolehelsetjenesten, og andre instanser som har en viktig oppgave i tidlig oppdagelse av barn og unge med utfordringer og/eller sårbarhet. Retningslinjen har anbefalinger om hvilke beskyttelses- og risikofaktorer, tegn og signaler som kan gi grunn til bekymring for at barn og unge lever i en risikosituasjon, basert på bl.a. omsorgssituasjon, samspill, fysiske tegn og signaler. Veilederen bør bygge videre på dette arbeidet og få frem kunnskap om risikofaktorer for psykisk helseplager, rusproblematikk, vold og overgrep.

«Det er tidlig identifikasjon som er utfordringen. Alvorlige tilstander blir ofte ikke plukket opp av skole og helsesykepleier fordi ungdommen ikke tar det opp med dem» (Brukerorganisasjon).

Kompetanse i å avdekke handler også om samhandlingskompetanse, det vil si kunnskap om samarbeidspartneres kompetanse og det tjenestetilbudet de gir, hvordan man kan kontakte og kople på andre tjenester.

Fra et brukerperspektiv ble det påpekt at det er viktig at skolen har kompetanse om psykisk helse, herunder kompetanse i å snakke med barn og ungdom om psykiske helseplager og kunnskap om hvor de kan henvise barn/ungdom som trenger oppfølging og behandling.

«Ungdom opplever voksne og lærere som veldig redde. De sier at «du må få hjelp på BUP» i stedet for at «jeg vil høre på deg». Voksne må tørre å snakke med ungdommene om hvordan de har det. De må forstå at det ikke er skummelt, og at det er hjelpsomt å få snakke om det» (ungdommer).

«Det viktigste er at skolen har noen de kan kontakte og sende barnet/ungdommen til. At skolen ikke blir hjelpeløse, fordi de ikke vet hva de skal gjøre for å hjelpe dem som sliter psykisk. Det ville hjulpet hvis skolen hadde noen de kunne henvise til i kommunen» (ungdommer).

Flere peker på behovet for kompetanse om psykisk helse i andre sektorer enn helse, ikke bare i barnehager og skoler, men også i fritidsklubber og fritidstilbud for barn og unge. Organisasjonen Ungdom og fritid har et prosjekt om «ungdomsledelse» der fokus er kompetanseheving på medvirkning; hvordan styrke ungdom i eget liv og som aktive samfunnsborgere. Dette er positivt for psykisk helse og rusutfordringer, ved at ungdommene opplever mestring, mening og tilhørighet.

Tilbakemelding fra ungdomsklubbene er at ungdomsarbeiderne synes det er vanskelig å vite hvilket ansvar de har hvis de oppdager at en ungdom sliter. De lurer også på hvem de skal ta kontakt med dersom de blir bekymret for en ungdom. Det beskrives også som en barriere at ungdomsklubber er organisert i annen sektor enn helse, og at det generelt er lite samarbeid mellom kultur og helsesektor. Det etterlyses føringer for hvilket ansvar fritidssektor har i forhold til forebygging og tidlig oppdagelse av psykisk helse. Samtidig påpekes det at ansvaret for psykisk helse ikke kan pålegges frivillig sektor.

Tidlig innsats i kommunale tjenester

Kommunes ansvar for helsefremming og forebygging omhandler det å sette inn tiltak på et tidligst mulig tidspunkt. Et gjennomgående funn i innsikten var at kommunene var opptatt av og hadde organisert tjenestene med tanke på tidlig innsats. Det var viktig å sikre at kompetansen var nærmest mulig barnet og at de ulike tjenestene samarbeidet for å gi oppfølging til barn og unge som viste tegn eller signaler som gav grunn til bekymring. Tidlig innsats blir her beskrevet som det å gjøre kartlegginger og vurderinger og iverksette tiltak.

Flere av kommunene som deltok i innsikten viste til at de brukte BTI modellen for å jobbe systematisk omkring tidlig oppdagelse og tiltak. Modellen består av fire nivåer hvor nivå 0 beskriver prosedyrer og aktiviteter som skal bidra til å identifisere utfordringer, nivå 1 beskriver arbeid med å gjennomføre tiltak i egen tjeneste, nivå 2 beskriver samarbeid mellom to tjenester og nivå 3 beskriver komplekse samarbeid mellom flere tjenester.

«Jobber systematisk etter BTI modellen når barn og unge har psykiske helseplager; kartlegger utfordringer og setter inn tiltak. Hvis det er behov for mer oppfølging, etableres tverrfaglig team, stafettlogg og stafettholder. Viktig at tiltak evalueres. Det settes alltid inn tverrfaglig team rundt barn som strever» (kommune).

Kommunens arbeid med tverrsektorielt samarbeid er allerede beskrevet i kapitel 3 og vil også beskrives under tverrsektorielt samarbeid mellom kommune og BUP i kapittel 5.

Tilgjengelig lavterskeltilbud

I intervjuer med brukerorganisasjoner og Barneombudet ble tilgjengelighet av tjenestene vektlagt som viktig for barn og unge. Tilgjengelige tjenester kunne være tjenester som hadde åpningstid når ungdom trenger det, eller digitale tjenester og chattefunksjoner.

«Tilgang på tjenester er viktig. Tjenestene for barn er lite tilgjengelig når barn og unge trenger det. Tilgjengeligheten kan ikke styres av en overordnet mal. Tilgjengelighet handler om å være tilgjengelig der ungdom er, når ungdom har tid og på digitale flater» (Brukerorganisasjon).

Digitale lavterskeltilbud

Lavterskeltilbud kan være digitale nettsteder hvor barn og unge kan få informasjon eller chatte. Organisasjonen Barn av rusmisbrukere har eksempelvis chattetjenesten Barsnakk (barnavrus.no) hvor ungdom tar kontakt for å snakke med noen om det som de synes er vanskelig og utfordringene som de har med foreldre eller omsorgspersoner.

DIGI-UNG programmet har som formål å samle tilgjengelige digitale tjenester for ungdom på et sted og videreutvikle digitale hjelpetjenester på ungdommenes premisser. Dagens fragmenterte tilbud ønskes samordnet under en overordnet brukerflate som tilbyr tjenester på flere nivåer, på tvers av sektorer og som er koblet til relevante offentlige og frivillige aktører. Målgruppen er ungdom i alderen 13 til 20 år. Ungdommer skal ha flere muligheter å få informasjon, drive selvhjelp og motta hjelp på, i tråd med deres brukermønstre og gjennom sømløse brukerreiser.

Alt som utvikles under DIGI-UNG programmet gjøres tilgjengelig via en felles inngang på ung.no som er allerede svært godt kjent og brukt blant ungdom. Ungdom som trenger informasjon, kan lese artikler, sende inn spørsmål til et fagpanel og snart kunne søke opp den nærmeste helsestasjon eller legevakt (og flere tjenester etter hvert). De som trenger noen å snakke med, kan velge blant et mangfold av anonyme chat-tjenester og de vil også kunne benytte seg av ulike selvhjelpsverktøy som det jobbes med å få på plass. De som trenger individuell hjelp utover dette vil også få mulighet til å logge seg på og bestille time i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (ks.no) (og flere tjenester etter hvert), samt gjennomføre videokonsultasjoner for de over 16 år.

Figuren under viser en illustrasjon av den funksjonelle arkitekturen som er underlagt DIGI-UNG programmet. Det er mulig å lese mer om forarbeidet rundt DIGI-UNG i rapporten Ungdomshelse i en digital verden som viser resultater fra innsiktsarbeid (del 1) og forslag til funksjonaliteter (del 2).

funksjonell arkitektur digi-ung.png
Figur 2: Funksjonell arkitektur under DIGI-UNG programmet

Lavterskeltilbud i helsestasjon og skolehelsetjenesten

I følge Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten, skal alle barn og ungdom ha et lett tilgjengelig lavterskeltilbud i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Lavterskelbegrepet benyttes her for å tydeliggjøre at barn, ungdom og deres foreldre skal kunne henvende seg uten avtale eller henvisning (drop-in). For å sørge for et lett tilgjengelig lavterskeltilbud skal tjenesten sørge for åpningstider som er tilpasset målgruppen og formålet med tjenesten. Helsestasjon for ungdom bør vektlegge tverrfaglig samarbeid med ulike instanser. Tilbudet bør lokaliseres på steder der det er enkelt for unge å oppsøke, og åpningstidene bør være tilpasset ungdommens behov. 

«Helsestasjon for ungdom som et lett tilgjengelig tilbud. Kommunen har et lavterskeltilbud gjennom helsestasjon og skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Det handler om å ta i bruk systemer vi har og gjøre det kjent. Vi har en vie inn til lavterskeltilbud» (kommune).

At helsesykepleier var tilgjengelig for barn og unge, ble fra et brukerperspektiv vektlagt som noe av det viktigste.

«Viktig at helsesykepleier er tilgjengelig, at de viser at de er til stede og vil prate med barn og unge på skolen. De må være synlige for at terskelen skal bli lavere i forhold til å søke hjelp. De må både vise seg og fortelle at de er tilgjengelige for barn og unge, og at man kan snakke med dem både om små og store ting» (Ungdommer).

Både brukerorganisasjoner og ansatte i kommuner så på helsestasjon og skolehelsetjenesten som veien inn til hjelpetjenestene eller som «kontaktpunkt» for barn og unges psykiske helse. Helsesykepleier ble beskrevet å ha en nøkkelrolle når det gjelder å kunne kople på andre tjenester innad i kommunen. I flere kommuner var det satset på at helsesykepleiere fikk kompetanseheving og veiledning fra psykolog.

En forutsetning for at helsestasjon og skolehelsetjenesten skal ha en sentral nøkkelrolle, er at helsesykepleier har andre tjenester å henvise til ved behov. Mange opplevde det vanskelig å vite hvor grensen gikk for hva som var innenfor helsesykepleiers mandat.

«Helsesykepleiere har kontakt med barn og unge over tid. Det drøftes om enkelte barn og unge går for lenge i samtaler hos helsesykepleier. Når skal helsesykepleier si at det trengs et annet tilbud? Hvordan skal helsesykepleier vite om det er tegn på mer alvorlige plager? Når skal stafettpinnen sendes videre?» (kommune).

Lavterskel psykisk helsetilbud i kommunen

Lavterskeltjenester innen psykisk helsearbeid defineres som tjenester som gir direkte hjelp uten henvisning, er tilgjengelig for alle og har åpningstid tilpasset målgrupper og formål (Helsedirektoratet 2008). Behovet for lett tilgjengelige psykisk helsetjenester ble understreket i Barneombudets rapport «Jeg skulle ha hatt BUP i en koffert» (barneombudet.no)og i UKOM sin rapport om uavklart tilstand.

«Ungdommene sier at det viktigste er at de får hjelp, ikke hvor de får hjelp. At de får hjelp når de trenger det!» (Brukerorganisasjon).

«Hvor tilgjengelig er hjelpen? Når er tjenestene tilgjengelig? Når er helsesykepleier tilgjengelig?» (UKOM).

I innsiktsarbeidet ble en rekke lavterskel psykisk helsetilbud beskrevet nærmere, herunder: UngArena, Stangehjelpa, Oslohjelpa og Lavterskelteamet i Tromsø.

UngArena er et lavterskeltilbud med fokus på psykisk helse, for barn og unge 12-25 år. Tilbudet vektlegger at ungdom selv skal sette premissene, at det er en dør inn, at det ikke er ventetid, at tilbudet er lett tilgjengelig, at det er gratis og at ungdommene kan være anonyme. I Ung Arena i Oslo er det psykolog til stede hver dag som samarbeider med andre fagpersoner og unge erfaringskonsulenter i senteret. Organiseringen av Ung Arena ble av brukerorganisasjoner trukket frem som et veldig godt eksempel på hvordan ungdom ønsker at tilbudet skal være, og ble beskrevet som:

«Det er kombiløsningen som fungerer for ungdom, der man tilbyr både fritidsklubb og psykisk helsetjeneste i samme opplegg» (Brukerorganisasjon).

I flere intervjuer ble det sagt at UngArena videreutvikles for "å dekke gapet mellom første og andre linje". Det første nivå innebærer å komme på arrangementer eller få informasjon, neste nivå er noen samtaler, og tredje nivå er oppfølging over tid for de som har behov for det og har mer alvorlig problematikk. Det ble samtidig problematisert at enkelte UngArenaer ikke har tilstrekkelig kompetanse eller ressurser til å kunne gi et tilstrekkelig tilbud til de som trenger oppfølging over tid. For å kunne være et lavterskeltilbud, må tjenesten da kunne henvise videre til andre tjenester ved behov.

Stangehjelpa er et lavterskeltilbud som er sammensatt av ulike faggrupper; psykolog, familieveileder, pedagog og som gir hjelp til barn, unge, familier og voksne. Stangehjelpa kan tilpasse tilbudet til brukerens behov og gir både kort og langvarig hjelp ut fra ønsker. Stangehjelpa informerer aktivt om og markedsfører tjenestene sine via skolene og foreldremøter. Ifølge brukerundersøkelsen (kbtkompetanse.no) opplever ungdommene at dette «ufarliggjorde det å søke hjelp». Evalueringen viste også at ungdommer opplever et positivt møte med tjenesten, at det er lett å få kontakt og bytte behandler ved behov, og at de fikk være der over tid.

«Et godt eksempel er Stangehjelpa. De kommer på skolen og er tilgjengelige. De informerer om tjenestene via skolene og ungdommene får vite at det bare er å ta kontakt. De har gruppetilbud hvor ungdom kan komme. Stangehjelpa er oppsøkende og markedsfører tilbudet» (Brukerorganisasjon).

Oslohjelpa bygger på Stangehjelpa og er et forebyggende tilbud til familier med barn og unge fra 0-6 år i flere bydeler i Oslo. Tilbudet er gratis, og det er ikke behov for henvisning. Det er et tilbud for de som ønsker råd og veiledning om barnet/ungdommen, om foreldrerollen, eller om egen relasjon til partneren. Hjelpen kan komme fra helsesykepleier, familieterapeut, spesialpedagog, ansatte i NAV, ansatte i barnevernstjenesten og barnehager. De jobber sammen for å gi riktig hjelp så raskt som mulig.

Lavterskelteamet Tromsø er et lavterskelteam hvor hovedkompetansen ligger på psykisk helse og behandling. Barn, ungdom og foresatte kan henvende seg til Lavterskelteamet uten henvisning for rask konsultasjon, hjelp og samtaler. Også fagpersoner eller andre som er bekymret for barn eller ungdoms psykiske helse kan henvende seg for konsultasjon. Teamet tilbyr kartlegging av psykisk helsetilstand og livssituasjon, avklaring av videre behandlingsbehov, samt kortvarig samtaletilbud der dette antas å være tilstrekkelig. Utgangspunktet er at teamet skal tilby en ramme på 5-6 konsultasjoner, og evt. henvise videre ved behov for mer langvarig oppfølging.

«Tanken er at lavterskeltilbudet skal ta gruppen milde-moderate. Men vi forholder oss også til tidsbegrep, da lavterskeltilbud ikke skal ta de med langvarige vansker».

Mottaksenhet Asker kommune er en felles mottaksenhet for alle henvendelser til kommunen som gjelder psykisk helsehjelp. Her kan barn, ungdom eller foresatte ta direkte kontakt og få hjelp eller veiledning. Ved mottaksenheten jobber veiledere som kartlegger behov og veileder videre i hjelpeapparatet. Vurderingen kan gjøres på telefon eller det kan avtales samtaler. Mottaket gjør en vurdering av hva som er rett hjelp og setter barnet/ungdommen i kontakt med aktuell tjeneste i kommunen. Ved behov for henvisning til BUP, lager mottaksenheten et notat som sendes fastlege som vedlegg til henvisning. Ordningen sikrer dermed at barn, ungdom og foresatte har én dør inn til tjenestene, at tilbudet har lav terskel ved at de kan ta direkte kontakt og er lett tilgjengelig.

Lavterskel begrepet ble også benyttet om en rekke andre tilbud kommunene kan ha. I intervjuene ble det beskrevet eller etterlyst en rekke lett tilgjengelige og fleksible tilbud for ungdom som «gatepsykologer», «skolepsykologer», BUP på skolene, FACT team, sosialarbeidere eller miljøarbeidere på barn og unges arenaer, utekontakter, ungdomsloser eller andre oppsøkende team/tjenester. Et gjennomgående tema var at barn og ungdom trenger mer oppsøkende og tilgjengelige tjenester.

«Det må flere ressurser på det laveste nivået – på skolen – der barn og unge er. Mange trenger en trygg voksenperson å snakke med. Miljøarbeidere på skolen vil vært en styrke. De unge ønsker seg skolepsykolog eller BUP på skolen. De ønsker fleksible tjenester» (Brukerorganisasjon).

Innsikten viser at det eksisterer flere ulike definisjoner av begrepet lavterskeltilbud innenfor psykisk helsearbeid. Det er stor forskjell på lavterskeltilbud som Helsestasjon for Ungdom og Ung Arena som skal være relativt uforpliktende og tilbyr drop-in, og tilbud som Lavterskelteamet i Tromsø som først og fremst er en vurderings- og behandlingsinstans. I Barneombudets rapport benyttes lavterskel psykisk helsetjeneste for å beskrive det tilbudet kommunen bør ha i forhold til psykisk helse, herunder også oppfølging og behandling. Innsikten viser derimot at de fleste kommuner skiller mellom et lavterskeltilbud og et oppfølgings- og behandlingstilbud. Variasjonen synliggjør et behov for en innholdsmessig avklaring av hva lavterskeltiltak og lavterskeltjenester faktisk er. Særlig trengs en avklaring av om lavterskelbegrepet først og fremst skal brukes for å synliggjøre kvaliteter ved tjenesten (lett tilgjengelig, uten henvisning, drop-in) eller om begrepet også skal knyttes til innholdet i og varighet av tilbudet som gis (eksempelvis kortvarig oppfølging og behandling).

Oppfølging og behandlingstilbud i kommunen

Innsiktsarbeidet viser stor variasjon i hvordan kommunene har definert ansvar for oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager. Det er både variasjon i om det tilbys oppfølging og behandling, hvordan tilbudet er organisert og hvilke tjenester som tilbyr oppfølging og behandling i kommunen.

Innsikten underbygger tidligere beskrivelser og rapporter som viser at det kommunale ansvaret for psykisk helse løses ulikt fra kommune til kommune. Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse, Prop.121 S (2019-2024) viser til at mange kommuner har lyktes med å etablere gode hjelpetilbud, men det er store variasjoner mellom kommunene. Det fremgår at mellom 11 og 20 prosent av kommunene oppgir at det i liten grad er en klar ansvarsdeling når det gjelder behandling og oppfølging av barn og unge med psykiske vansker.

«Vi klarer ikke svare på spørsmålet om hvem i kommunen som har ansvar for eller eier psykisk helse barn og unge. Det er ingen enhet som har et overordnet ansvar for barn og unge med psykiske helseplager» (Kommune).

Et tydelig funn i innsiktsarbeidet er at både brukere, kommuner og BUP-er etterspør en tydeliggjøring av hva kommunens ansvar for oppfølging og behandling innebærer; Hvilke tjenester skal ha ansvar for behandling i kommunen og hva bør tilbudet være? Det ble poengtert at det manglet «føringer», «en ramme» eller et «minste felles multiplum» som beskriver hva det enkelte barn eller ungdom kan forvente av et tilgjengelig tilbud i kommunen/bydelen. I et brukerperspektiv påpekes det at manglende rammer gjør at tilbudet er for «ullent», og at det da er vanskelig å vite hva man kan forvente og hva man kan klage på.

«Hva mener staten at skal være et minstetilbud psykisk helse for barn og unge? Hva kan en forvente å få fra kommunen, uavhengig av om det er en stor eller liten kommune? Hva er kommunenes faktiske ansvar sett med myndighetenes briller» (Brukerorganisasjon).

Flere kommuner hadde en tydelig trappetrinnsmodell for tiltak hvor det skilles mellom et lett tilgjengelig lavterskeltilbud og et mer målrettet oppfølgings og behandlingstilbud, som innebærer at det koples på en annen tjeneste i kommunen eller psykolog når barnet eller ungdommen har behov for behandling. Noen kommuner har lavterskeltilbud som også gir langvarig oppfølgingstilbud. I andre kommuner mangler enkelte ledd av tilbudet, eksempelvis «sjiktet mellom helsestasjon og BUP».

«Mange kommuner tenker at det kommunale tilbudet handler mer om forebygging enn behandling, og lar BUP ta seg av behandlingen. Hvorfor er det så mye motstand mot å «yte behandling»? Kommunene fikk det ansvaret for 10 år siden, men lite har skjedd. Alt for mange lar det rusle og gå til problemene blir så alvorlige at det kan sendes til BUP» (Brukerorganisasjon).

Andre kommuner manglet en slik differensiering eller manglet tilbud til enkelte grupper. Ansvaret for psykisk helsetjeneste var fordelt på flere instanser uten at det var tydelig hvem som hadde hovedansvar.

«Ansvaret kan ligge under forebyggende enhet, eller det kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, eller under psykologressursene som er fordelt utover. Det er ingen felles organisering. Kommunen har ingen psykisk helsetjeneste for barn og unge. Hvem har hovedansvar? Det er ingen. Alle har ansvar for litt» (kommune).

Noen beskrev at de hadde et tilbud til de med lette vansker, men at det manglet tilbud til de med moderate utfordringer eller behov for oppfølging over tid. I Oslo var tilbudet forskjellig fra bydel til bydel. Enkelte bydeler hadde et differensiert tilbud med for eksempel OsloHjelpa og UngArena, mens i andre bydeler manglet det tilbud mellom helsestasjon og skolehelsetjenesten og BUP. Sjiktet mellom helsestasjon og BUP ble beskrevet som fraværende i flere kommuner. Det ble av flere etterspurt «hvem som skulle ta ballen hvis BUP ikke gjør det», og hva som skulle være tilbudet mellom lavterskeltilbudet og BUP.

«Det er behov for tydelighet når det gjelder begrepene og hva kommunen har ansvar for. Hvem skal «sitte i det» langvarige? Helsestasjon og familiesenter kan ikke «sitte i dette» over tid» (kommune).

Noen kommuner beskrev at de hadde et familiesenter eller en psykisk helsetjeneste "hvor kjernen av psykisk helsearbeidet lå "og som hadde spesielt ansvar for oppfølging og kurative oppgaver. Disse kommunene hadde tydelige føringer for hva som er de ulike tjenestenes ansvar for oppfølging av barn og unge på de ulike nivåene, og ansvaret var tydeliggjort internt slik at tjenestene visste når de skulle kople på hverandre.

«Helsestasjon er et klart helsefremmende og forebyggende tilbud. De kobler på familiesenteret når det er mer alvorlig og behov for mer oppfølging» (kommune).

I kommuner som hadde et psykisk helseteam eller familiesenter var teamet tverrfaglig sammensatt med både psykolog, barnevernspedagog og helsesykepleier.

«Ved lettere psykiske helseplager er det helsesykepleier som har samtaler med barn/ungdom, så sant de har verktøya som trengs i den konkrete saken. Psykisk helseteam i kommunen med tverrfaglig sammensetning gir samtaler ved behov for behandling og oppfølging» (kommune).

I flere kommuner var det fokus på å se psykiske helseplager i et bredt perspektiv og i en familiekontekst. Det ble tilbudt både samtaler til barnet/ungdommen, veiledning til foresatte eller familiesamtaler.

«Psykisk helse er først og fremst et familietilbud, se psykiske helseplager i en familiekontekst og jobbe med familien» (kommune).

I flere kommuner hadde lavterskeltilbudet for barn og unge også ansvar for oppfølging og behandling for psykiske helseplager. Et eksempel på dette er Stangehjelpa som er en lavterskeltjeneste som jobber på alle nivå av tiltak. Barn, unge og foreldre har et lett tilgjengelig tilbud som kan gi både kortvarig og mer langvarig hjelp, og som kan henvise videre ved behov.

«Stangehjelpa jobber både med forebygging, oppfølging og behandling. Vi jobber tett med helsesykepleier. De sitter fysisk i samme hus. Vi jobber så lenge i en sak som det er hensiktsmessig og så lenge brukeren selv har behov for hjelp».

Frem til 2020 hadde Helsedirektoratet ansvar for en tilskuddsordning for å styrke psykologkompetansen i kommunene. Da psykologkompetansen ble lovfestet fra 2020, ble finansiering lagt inn i rammen til kommunen. Det er ingen klare føringer på at barn og unges psykiske vansker skal være en prioritert oppgave for psykologer i kommunene.

I innsiktsarbeidet fremkom det ulike modeller for hvordan psykologkompetansen ble brukt i tilbudet til barn og unge. Enkelte kommuner hadde kommunepsykologer på systemnivå som «ikke jobber kurativt, bare på system». Andre kommuner hadde psykologer, men bare tilknyttet tjenester for voksne. Både brukerorganisasjoner, kommuner og BUP understrekte behovet for psykologkompetanse i det psykiske helsetilbudet til barn og unge. Det etterspørres også en tydeliggjøring av hvilke ansvar og rolle psykologene skal ha i forhold til behandlingstilbudet i kommunen.

«Kommunepsykologer er organisert så forskjellig, noen jobber på individnivå og andre på systemnivå i ledelsen eller rådmannens stab. Noen steder er psykologer med på å øke tilgjengeligheten av tilbudet til barn og unge» (Brukerorganisasjon).

Flere av kommunene som deltok i innsiktsarbeidet hadde satset mye på psykologer i tjenester for barn og unge. Gjennom Helsedirektoratets tilskuddsordning for styrking og utvikling av kommunens helsestasjons- og skolehelsetjeneste, kan kommunene søke om lønnstilskudd til blant annet helsesykepleier og psykolog. Flere av kommunen viste til at de hadde fått lønnstilskudd til psykologene over denne ordningen.

I Haugesund kommune jobber tre psykologer på Helsestasjon og i skolehelsetjenesten. I bydel Gamle Oslo var 4 psykologer ansatt i helsetiltak for barn og unge, hvor de jobbet både med veiledning, oppfølging og på systemniv å, i helsestasjon og i skolehelsetjenesten og på UngArena. I de kommunene som hadde tilsatt psykologer i tjenestene for barn og unge, ble dette trukket frem som en betydelig faglig styrking av tilbudet.

«Alle kommuner med 20 000 innbyggere burde hatt 2 psykologer som jobbet lavterskel overfor barn og unge, uavhengig av utfordringsbilde» (Brukerorganisasjon).

Med psykologkompetanse i tjenestene får man en nær kobling mellom helsefremmende og forebyggende tilbud, og et oppfølgings og behandlingstilbud i kommunen. Det poengteres også at psykologkompetansen brukes på en måte som kommer mange barn og unge til gode, ved at psykologene veileder og bistår helsesykepleierne i sitt arbeid. Kommuner beskrev at psykologene fordelte ressursene sine på ulike oppgaver, hvor de jobbet både på overordnet systemnivå, med veiledning og med direkte oppfølging og behandling.

«Psykologene jobber med å tydeliggjøre tilbudet sitt, hva som skal være psykologens rolle og ansvar. Heller enn å overta saken, må vi bruke tid på å veilede helsesykepleier og skole. Det vil kreve mer ressurser, men gir større gevinst over tid» (kommune).

Det at psykologene har kompetanse til å kartlegge og vurdere alvorlighet av psykiske helseplager, og har henvisningsrett til BUP, ble trukket frem som en særlig styrke av tjenestene. Det fremkom også i flere intervjuer at psykologene hadde god forståelse av prioriteringsveilederen og var god på å vurdere hva som var rett hjelp for det enkelte barn eller ungdom.

«Nå som vi har psykologer i vår tjeneste så er de vant med denne vurderingen, slik at de kan vurdere om det skal henvises. Da kan det drøftes raskere så lenge vi har den kompetansen»(kommune).

Ifølge Barneombudets rapport (2020) er det kommunale tilbudet til barn og unge underdimensjonert og mange kommuner er ikke i stand til å gi det tilbudet barn og unge har krav på. I tråd med dette, viste innsikten gjennomgående at aktørene hadde en opplevelse av at det var behov for mer kapasitet og kompetanse enn det kommunen kunne tilby. Flere kommuner reflekterte over behovet for å dimensjonere tilbudet riktig, særlig var det utfordrende å ha tilstrekkelig ressurser til å jobbe både helsefremmende, forebyggende og samtidig tilby oppfølging og behandling til de som trengte det.

«Vi har ikke kunnet informere så mye om tilbudet da man er redd for overbelastning. Vi er i ferd med å bli en liten «mini-BUP». Det er en utfordring i forhold til kapasitet og andre oppgaver. Det er viktig å få på plass en rolleavklaring. Det skal være et lavterskeltilbud, men det må sorteres og siles hvem som skal ha hjelp av hvem» (kommune).

Innsikten viser også at å ha et tilgjengelig tilbud med tilstrekkelig kapasitet i kommunen, ikke hadde sammenheng med kommunens størrelse. Det avgjørende var om kommunens ledelse hadde valgt å satse og bygge opp et tilbud eller ikke. Det ble også poengtert at det var stor variasjon innad i store kommuner. Brukerorganisasjoner påpekte at i kommuner der det er bygd opp tilbud til barn og unge, så brukes det mye mindre ressurser på stillinger for barn og unge enn tilsvarende for voksne.

En utfordring som beskrives er at psykisk helsetilbud i kommunene er basert på prosjekter og tilskudd, og dermed kan bli lite stabile.

«Kommunen strever med at tilbudene er flyktige. De vet ikke om de får tilskudd neste år, for eksempel til UngArena. Kommunene har så stor selvråderett og det kan bli ustabilt» (BUP).

Samlet viser innsikten at det er behov for tydeligere føringer på hvilket ansvar kommunen har for behandling og oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager, og hvilke tilbud innenfor psykisk helsehjelp som skal være tilgjengelig på kommunalt nivå. Innsikten viser også at det er behov for å avklare hvem som skal ha et overordnet behandlingsansvar i kommunen. Det pekes også på behov for avklaring av hva som er psykologenes rolle i det psykiske helsetilbudet til barn og unge.

Samtidig ble det påpekt at det er store forskjeller mellom kommuner i størrelse og organisering, og at det kan være vanskelig å gi samme føring til små og store kommuner. Det anbefales at man tar høyde for befolkningstetthet, reisevei og geografi. Alle kommuner bør ha et psykisk helsetilbud, men det må være åpning for at behovet kan dekkes ved tjeneste på tvers av kommune og BUP, eller større enheter basert på interkommunalt samarbeid.

Fastlegens rolle i psykisk helsearbeid

Fastlegen har ansvar for å utrede, diagnostisere og behandle psykiske lidelser (jf helse og omsorgstjenesteloven §3-2) og skal henvises videre til spesialisthelsetjenesten når det er nødvendig. Fastlegen skal også samarbeide med andre kommunale helse og omsorgstjenester ved behov, jf. Fastlegeforskrift § 8. Fastlegen har således en svært sentral oppgave i å være en døråpner til psykisk helsetilbud og blir ofte beskrevet som en «portvakt» mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

For barn og unge kan fastlegen være en sentral og viktig aktør som sikrer at de får god hjelp.

«Mitt første møte med kommunale tjenester var fastlegen, og da fikk jeg god hjelp og ble henvist videre til BUP. Jeg følte at han visste hva han skulle si og gjøre for å hjelpe. Han var der hele tiden mens jeg ventet på tilbud i BUP» (Ungdom).

«Barn og unges vei inn til helsetjenestene er via helsesykepleier eller fastlege. Det er ikke så mange andre veier. Eventuelt via andre tjenester som PPT eller barnevernstjenesten» (Brukerorganisasjon).

Innsikten viser imidlertid at brukerne har ulike erfaringer med å oppsøke fastlegen for å få hjelp. Særlig ble det rapportert som en utfordring at mange ungdom synes det er vanskelig å selv oppsøke fastlegen dersom de har behov for helsehjelp. Det må bestilles time og det er ofte ventetid. En annen utfordring som fremkom var at fastlegen i stor grad henviste til BUP, mens ungdommer tenkte at de gjerne ville ha hjelp i kommunale instanser uten ventetid.

«Ungdom oppsøker ofte ikke fastlege selv. Dersom de oppsøker fastlegen, beskrives det som en utfordring at fastlege har ventetid og at det tar tid før andre tjenester blir koplet på, eksempelvis ventetid til BUP. Vi trenger hjelp der og da, det er alt for mye ventetid!» (Brukerorganisasjon).

Samtidig påpekes fra flere BUP ledere at det er viktig at henvisning går via fastlegen og at fastlegen må sikre en bred vurdering av barnet/ungdommen før henvisning, og særlig vurdering av somatikk.

«Fastlegen har et helhetlig perspektiv. I en stor andel av saker som henvises til BUP kan psykiske symptomer forklares somatisk. Vi må ikke lage snarveier til BUP uten at henvisning går via fastlege. Alltid viktig at fastlegen får gjort en vurdering» (BUP).

Fastlegens rolle som portvakt mellom kommune og spesialisthelsetjeneste ble problematisert i flere av intervjuene. Når fastlegen henviser til BUP, mangler ofte informasjon om tilbudet i kommunale tjenester og hva som er prøvd i forkant av henvisning. Gitt at hovedregelen er at barn og unge skal kartlegges i kommunale tjenester, gir slike henvisninger i utgangspunktet ikke rett til behandling i BUP. Resultatet kan da bli avslag i saker som egentlig skal til BUP. I Ukom-rapporten «Ungdom med uavklart tilstand» (ukom.no) fremkommer det at fastlegen ikke var klar over skoleproblemene til Jonas og at fastlegen sendte henvisning til BUP to ganger uten å ha informasjon om hva som var kartlagt i PPT.

En vesentlig utfordring som fremkom i flere intervjuer var at systemet er lite tilrettelagt med tanke på at fastlegen skal ha rollen som portvakt. Fastlegene har liten oversikt over det lokale tilbudet i kommunen og mangler ofte digitale samhandlingsplattformer med tjenester i kommunen. Fastlegene har en elektronisk kommunikasjonsvei til BUP, men i de fleste kommuner mangler en slik kommunikasjonsvei fra fastlegen til kommunen. I praksis betyr det at systemet er tilrettelagt for at fastlegen skal henvise til BUP, men ikke tilrettelagt for henvisninger internt i kommunen.

«Det fastlegene tilbakemelder er at de har en dårlig kommunikasjonsvei til kommunen. De har en elektronisk vei til BUP som er enkel å bruke. Mye vanskeligere for dem å få oversikt over kommunen. De kan ikke kontakte førstelinjen. Det største hullet i tjenesten er kommunikasjonen mellom fastlegen og kommunale tjenester!» (BUP).

Flere refererte til en tilbakemelding fra fastlegene om at de opplevde det vanskelig å samarbeide med tjenester for barn og unge, og at de opplevde tjenestene uoversiktlige sammenlignet med tjenester for voksne. I en av bydelene i Oslo var det gjort en kartlegging av alle avslag fra BUP som viste at det var henvisninger fra fastlegen som vanligvis fikk avslag.

«Det som er uheldig for brukere er at fastleger henviser uten å ha drøftet med kommunale tjenester og uten at henvisning er drøftet. Ender ofte med avslag i BUP, som blir en belastning for brukeren. Her burde man hatt rutiner!» (kommune).

I Helse Fonna-prosjektet har man jobbet mye med at tjenestene skal ta ansvar for å lage oppsummering av kartlegging/vurdering som sendes fastlege før vurdering av henvisning. Ordninger der kommunale tjenester samarbeidet med fastlegen om henvisning ble beskrevet av Gjesdal kommune, der fastlege ønsket at PPT skulle gjøre en vurdering før henvisning fra fastlege.

En vesentlig utfordring som veilederen bør vurdere er hvordan få til et bedre samarbeid mellom fastlegen og kommunale tjenester for barn og unge. Samarbeid omkring henvisningsprosessen vil drøftes mer i neste kapittel.

Sist faglig oppdatert: 19. mai 2021