Kapittel 7.1 Vedlegg 1 – Kontrollgrafer for 18 GTT-team fra åtte helseforetak og to ideelle sykehus

Innhold

Her presenteres kontrollgrafer for årene 2021 til 2025 for 18 av 19 GTT-team som er med i den nasjonale sammenstillingen for 2025. Datagrunnlaget er beskrevet i den årlige rapporten for 2025. Under kontrollgrafen for hvert enkelt GTT-team er det en tabell som for årene 2021 til 2025 viser estimert andel sykehusopphold med minst én pasientskade og tilhørende 95 % konfidensintervall, som belyser estimatets usikkerhet. En detaljert beskrivelse av beregningene av estimert andel sykehusopphold med minst én pasientskade og tilhørende konfidensintervall er gitt i vedlegg 2.

Hva er en kontrollgraf

En kontrollgraf viser hvordan utviklingen av andel sykehusopphold med minst én pasientskade for alle alvorlighetsgrader samlet (E-I) varierer lokalt over tid for den populasjonen som dataene i grafen representerer. Kontrollgrafer er et verktøy som gir mulighet til å varsle om en uheldig utvikling på et tidlig tidspunkt slik at tiltak kan settes inn for å forebygge pasientskader.

Brun stiplet linje viser andel sykehusopphold med minst én pasientskade (i prosent) for hver gang det trekkes journaler, som er to ganger i måneden.

Sort heltrukken linje viser glidende gjennomsnitt fra de 10 siste målingene (glattede data). Dette reduserer inntrykket av den tilfeldige variasjonen, som er stor fordi det trekkes så få journaler hver gang. Sort heltrukken linje må tolkes sammen med de enkeltstående datapunktene for å vurdere utviklingen.

Sort stiplet linje viser gjennomsnittlig andel sykehusopphold med minst én pasientskade fra året før inneværende år, og blir en referanseverdi for skadenivået året før (heretter kalt referanseverdien).

Røde og blå heltrukne linjer viser usikkerhetsintervaller for referanseverdiene, og markerer henholdsvis to og tre standardavvik over og under referanseverdien. Linjene representerer kontrollgrenser for de glattede dataene og er beregnet på grunnlag av data fra foregående år. En detaljert beskrivelse av beregningen av kontrollgrensene er gitt i vedlegg 2. Kontrollgrensene i grafene og konfidensintervallene i tabellen under kontrollgrafene representerer ulike statistiske mål og kan derfor ikke sammenlignes direkte.

Tolkning av kontrollgraf

Dersom det glidende gjennomsnittet (sort heltrukken linje) overstiger de øvre kontrollgrensene (røde heltrukne linjer), indikerer dette at andel sykehusopphold med minst én pasientskade øker utover nivået i foregående år.

Denne fremstillingen av kontrollgrafer gjør det enklere å sammenligne andel sykehusopphold med minst én pasientskade i inneværende år med nivået året før. Målet er enten å redusere antall pasientskader eller å opprettholde et lavt nivå.

Det er også mulig å sammenligne nivået i et gitt år med tidligere år ved hjelp av den sorte stiplede linjen for det aktuelle året.

Forbehold

Grafene i dette vedlegget er ment brukt til internt forbedringsarbeid, og er ikke et analyseverktøy laget for å sammenligne helseforetak, sykehus eller fagområder. Selv om GTT-teamene har utført undersøkelsen i henhold til samme veileder og med samme opplæring, vil det være usikkerhet knyttet til at GTT-team fra forskjellige helseforetak og sykehus kan gi ulik vurdering av hva som regnes som en pasientskade. Endringen innen det enkelte helseforetak, sykehus eller fagområde kan allikevel følges.

Akershus universitetssykehus 

Diakonhjemmet sykehus[1]

Haraldsplass diakonale sykehus

Helgelandssykehuset - kirurgisk klinikk

Helgelandssykehuset - medisinsk klinikk

Helse Bergen [1]

Helse Fonna

Helse Førde 

Nordlandssykehuset - kirurgisk klinikk

Nordlandssykehuset - kvinneklinikken

Nordlandssykehuset - Lofoten

Nordlandssykehuset - medisinsk klinikk 

Nordlandssykehuset - nevrologi og revmatologi

Nordlandssykehuset - ortopedisk klinikk

Nordlandssykehuset - Vesterålen

Sørlandet sykehus - kirurgisk klinikk 

Sørlandet sykehus - medisinsk klinikk

Universitetssykehuset Nord-Norge