Kapittel 11 Vedlegg 1: Mulighetsstudie

Oppgraderingsform

Oppgraderingsform beskriver hvordan overgangen fra ICD-10 til ICD-11 kan gjennomføres organisatorisk og teknisk i helsesektoren. Dette kan enten skje ved at alle relevante aktører går over fra ICD-10 til ICD-11 på samme dato og tidspunkt. Ved en slik tilnærming vil det ikke, etter tidspunkt for overgangen, være mulig hverken å registrere eller rapportere ICD-10-koder. Alternativt er det mulig å gjennomføre oppgraderingen som en stegvis overgang. Det kan enten skje geografisk, der ett og ett geografisk område går fra ICD-10 til ICD-11. Det vil i så fall være nødvendig å vurdere hvordan områdene skal defineres, for eksempel om dette skal gjøres per helseforetak eller per regionalt helseforetak.

En stegvis overgang kan også gjennomføres etter fagområde, der ett og ett (eller grupper av) fagområde(r) går over fra ICD-10 til ICD-11 suksessivt. Med dette menes at alle kapitler av ICD-11 suksessivt gjøres tilgjengelig for grupper av helsepersonell, for eksempel alle ansatte som jobber innen psykisk helsevern.

* Forutsetter nasjonal beslutning/anbefaling/koordinering ved oppgradering

En overgang hvor alle aktører går over fra ICD-10 til ICD-11 samtidig (alternativ 1) vil være enklere å håndtere for Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet, fordi det ikke vil være nødvendig å motta rapportering på to ulike versjoner av kodeverket i parallell. En samtidig overgang vil derfor også være fordelaktig for statistikkproduksjon. En samtidig overgang innebærer imidlertid mindre mulighet for læring underveis i prosessen og således høyere risiko for uforutsette utfordringer i overgangen, for eksempel dersom tekniske systemer ikke er tilstrekkelig testet og klare på tidspunktet for en oppgradering. Slike uforutsette hendelser kan både medføre unødig ressursbruk og høyt press på eventuelle støttefunksjoner, men øker også risikoen for at kapasiteten i helsesektoren går ned.

En stegvis overgang vil trolig bidra til å ta ned en del risiko i overgangen, fordi en stegvis overgang legger til rette for læring underveis i hele verdikjeden og vil være enklere å følge opp for eventuelle støttefunksjoner. En stegvis overgang etter fagområde gir også mulighet for bedre oppfølging av fagområder hvor det har skjedd store endringer fra ICD-10 til ICD-11, i tillegg til at en slik tilnærming gjør det mulig å prioritere oppgradering på fagområder hvor ICD-11 er særlig etterspurt. 

En stegvis overgang vil imidlertid kunne medføre merarbeid for Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet, fordi det vil være nødvendig å motta rapportering på to ulike versjoner av kodeverket i parallell. Det vil i så fall være behov for å mappe mellom ICD-10 og ICD-11 for å sikre et enhetlig datagrunnlag.

Ulempene ved en stegvis overgang vil trolig være større dersom overgangen skjer stegvis etter geografiske områder, fordi rapportering på ulike versjoner av kodeverket på tvers av helseregioner vil kunne medføre ulikt grunnlag for finansiering. Videre vil relativt høy mobilitet både av pasienter og helsepersonell på tvers av ulike regioner kunne skape utfordringer dersom ulike områder benytter ulike versjoner av kodeverket. En stegvis overgang etter fagområde vil på sin side kunne være utfordrende og øke kompleksiteten for helsepersonell som i sitt arbeid forholder seg til flere ulike fagområder.

Kodepraksis ved oppgraderingstidspunkt

Med kodepraksis menes hvilke føringer som skal gis for hvordan helsepersonell skal kode med ICD-11 på oppgraderingstidspunktet. I og med at ICD-11 legger opp til at man kan kombinere diagnosekoder, såkalt postkoordinering, vil det være behov for å etablere noen minimumskrav til slik koding. Dette vil være nødvendig for å sikre konsistens mellom ICD-10- og ICD-11-kodene på områder der stamkodene i ICD-11 er mindre spesifikke enn tilsvarende ICD-10-koder. I forlengelsen av dette er det en sentral problem­stilling hvor omfattende bruk av postkoordinering (utover minimumskrav) som skal tillates på oppgraderings­tidspunktet.

* Forutsetter nasjonal beslutning/anbefaling/koordinering ved oppgradering

Det er overordnet skissert tre alternative tilnærminger, hvor et ytterpunkt er å legge seg så nærme dagens kodepraksis, med ICD-10, som mulig (alternativ 1). Dette innebærer en tilnærming der man kun tillater postkoordinering der dette er nødvendig for å erstatte dagens ICD-10-koder.

Alternativet innebærer å gjøre så små endringer som mulig i kodepraksis og vil derfor redusere opplæringsbehov blant helsepersonell. Lik kodepraksis (mellom ICD-10 og ICD-11) vil også trolig innebære lavere risiko for feilkoding og reduksjon i datakvaliteten. Lik kodepraksis er videre fordelaktig med tanke på produksjon av tidsserier.

Alternativet innebærer på den annen side risiko for lav utnyttelse av de diagnostiske- og behandlingsmessige forbedringene som ligger i den oppdaterte versjonen av ICD, ICD-11. Videre medfører alternativet en risiko for at tekniske systemer, som EPJ, ikke bygges fleksible nok til å ta inn ny funksjonalitet senere. Det samme kan gjelde for praksis blant helsepersonell, nærmere bestemt at kodepraksis ikke utvikler seg mot ytterligere bruk av postkoordinering i etterkant av oppgraderingen dersom det er hensiktsmessig.

Et mer vidtgående alternativ vil være å åpne opp for postkoordinering også på spesifikke områder der det er vurdert å være oppdaterte helsefaglige behov, selv om dette ikke er strengt nødvendig for å erstatte dagens ICD-10-kode (alternativ 2). Dette vil gi rom for en bedre utnyttelse av diagnostiske- og behandlingsmessige forbedringer sammenlignet med foregående alternativ, noe som særlig på enkelte fagområder også vil innebære at den kliniske kodingen i større grad vil samsvare med klinisk arbeidsflyt.

Bedre utnyttelse av forbedringene i kodeverket vil videre også kunne bidra til å gi mer presise helsedata og mer presis styringsinformasjon. Dersom det skal stilles krav til postkoordinering på områder hvor det er vurdert å være mangler ved ICD-10 og/eller utvidelser i ICD-11 som det er særlig viktig å hensynta, vil det være nødvendig å gjennomgå kodeverket for å prioritere og beskrive områder/koder hvor det skal åpnes opp for ytterligere postkoordinering. Dette vil kunne være en ressurskrevende prosess. Større forskjeller mellom koder som er rapportert på ICD-10 og koder som rapporteres på ICD-11 vil også kunne gjøre produksjon av tidsserier mer utfordrende.

Et annet ytterpunkt er å tillate fri postkoordinering (alternativ 3). Det vil i dette tilfellet i stor grad være opp til den som koder å vurdere hvordan de ønsker å utnytte mulighetene ICD-11 gir. Et slikt alternativ vil i enda større grad enn alternativ 2 muliggjøre utnyttelse av diagnostiske- og behandlingsmessige forbedringer i kodeverket, og således også forsterke de positive virkningene av dette, som tilpasning til klinisk arbeidsflyt, mer presise helsedata og styringsinformasjon og en eventuell mulighet for lettet rapporteringsbyrde på enkelte fagområder.

Alternativet stiller på den annen side trolig enda større krav til opplæring og innebærer formodentlig også større risiko for redusert presisjon i den kliniske kodingen og reduksjon i datakvalitet. Uklare krav til bruk av postkoordinering i overgangen kan også medføre økt risiko for høy kodebyrde og merarbeid i forbindelse med innrapportering i overgangen.

Konvertering ved oppgraderingstidspunkt

Dette området omhandler pasienter som har diagnoser fastsatt med ICD-10-koder, og hvordan selve kodingen skal håndteres ved overgang til ICD-11. Dette omfatter blant annet pasienter i pågående forløp, åpne henvisninger, historiske journalopplysninger og dokumentasjon som fortsatt er gyldig etter oppgraderingstidspunktet.

* Forutsetter nasjonal beslutning/anbefaling/koordinering ved oppgradering

En tenkt tilnærming er bruk av WHOs offisielle kobling mellom ICD-10 og ICD-11 for å konvertere koder for alle pasienter som er i en åpen behandlingsperiode på oppgraderingstidspunktet (alternativ 1). Det finnes en kobling mellom ICD-10 og ICD-11, utarbeidet av WHO, som kan brukes til automatisk kobling mellom ICD-10 og ICD-11. En slik løsning vil sannsynligvis være relativt lite ressurskrevende. Automatisk kobling innebærer imidlertid en risiko for informasjonstap, tap av kontekst og at den nye diagnosen blir unøyaktig eller feil. Det vil trolig også være utfordrende å definere hvor langt tilbake koblingen skal gå, i tillegg til at det, dersom det kun kobles tilbake for pasienter som er i pågående forløp, men ikke andre pasienter, kan oppstå utfordringer for statistikkbrukere.

Et annet alternativ er at helsepersonell selv koder om ICD-10-koder til ICD-11 manuelt for alle pasienter som er i en åpen behandlingsperiode på oppgraderingstidspunktet (alternativ 2). Dette vil trolig innebære lavere risiko for informasjonstap, sammenlignet med ovennevnte alternativ, men fortsatt en sannsynlighet for at dette kan forekomme. Alternativet vil trolig også innebære merarbeid for helsepersonell, som må rekode diagnoser.

En tredje løsning er at helsepersonell koder med ICD-11 når pasienten kommer til en behandlingskontakt (alternativ 3). Dette innebærer at ICD-10-koder som har blitt kodet ved tidligere kontakter, fortsetter å være kodet i ICD-10, men at koder satt ved nye kontakter kodes med ICD-11. Dette alternativet innebærer lavere risiko for informasjonstap, sammenlignet med de to foregående, og lavere risiko for merarbeid for helsepersonell. Alternativet innebærer imidlertid merarbeid for Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet, som må håndtere rapportering på begge versjoner av kodeverket. 

Kodeverktøy og støtte til koding

En overgang fra ICD-10 til ICD-11 vil kreve tilpasninger i en rekke ulike systemer, herunder EPJ-systemer. Med kodeverktøy og støtte til koding presenteres ulike alternativer for å tilpasse disse systemene. WHO har utviklet verktøy for koding, både som selvstendige nettleserbaserte applikasjoner og gjennom grensesnitt (API). Disse verktøyene kan integreres i systemer eller benyttes som selvstendige verktøy.

Et første alternativ er derfor at personell som setter koder, benytter disse verktøyene, uten at de integreres i berørte systemer (alternativ 1). Dette alternativet vil kunne være fordelaktig for aktører som i liten grad benytter ICD-koder, og som derfor også vil ha liten gevinst av å bruke ressurser på integrasjon eller utvikling av løsninger for kodeverktøy for koding med ICD-11. For helsepersonell vil en slik løsning trolig være både tungvint og ressurskrevende. Videre innebærer en slik løsning høy personvernrisiko, i tillegg til at det er muligheter for at det vil ligge tekniske begrensninger i kliniske systemer som hindrer at informasjon manuelt overføres til systemer. Manuell overføring av informasjon øker også risikoen for feilkoding og lav datakvalitet, blant annet fordi det vil være en fare for at fortløpende oppdateringer av kodeverket og tilhørende regler ikke oppdateres i systemene.

Et annet alternativ er å integrere WHO sine verktøy i relevante systemer (alternativ 2). Dette sikrer utnyttelse av løsninger som allerede eksisterer og vil derfor sannsynligvis også innebærer lavere investerings- og utviklingskostnader for helseforetakene og øvrige systemeiere. Hvis fagsystemene har egenskaper som gjør det utfordrende å få til en sømløs integrasjon av WHO sine verktøy, bør større grad av egenutvikling vurderes. Det er viktig at valgte løsninger for kodeverktøy ikke medfører økt tidsbruk for helsepersonell i forbindelse med registrering av koder. Dette vil for eksempel kunne være en risiko hvis helsepersonell i større grad enn i dag må veksle mellom ulike vinduer i kodingsprosessen. 

En siste mulighet er at hver enkelt leverandør selv benytter APIene fra WHO til å utvikle egne løsninger i sine systemer (alternativ 3). En slik tilnærming innebærer lavere risiko for suboptimale løsninger, men vil trolig medføre høyere utviklings- og forvaltningskostnader. Videre medfører egenutvikling at systemleverandører og eiere, i større grad enn om de benytter WHOs verktøy, må ta ansvar for å sikre at kodeverktøy og eventuell annen støtte til koding til enhver tid er oppdatert med nyeste versjon av kodeverket og i henhold til eksisterende koderegler.

Lagring og datautveksling

Lagring og datautveksling beskriver hvordan leverandører kan legge til rette for å lagre og utveksle diagnosekoder. En ICD-11-kode består både av en kode som henviser til diagnosens kapittel og kategori, i tillegg til en unik identifikator (URI).

En mulig tilnærming er at leverandører kun legger til rette for lagring av den ICD-11-kodestrengen som er nødvendig for å erstatte ICD-10-koden (alternativ 1). I og med at ICD-11 innebærer større grad av postkoordinering, og derfor også at en andel diagnoser består av flere koder, vil denne tilnærmingen medføre at den lagrede informasjonen (kodestrengen) må dekodes hver gang innholdet skal brukes.

En annen mulighet er å lagre ICD-11-koden som et strukturert kodeobjekt (alternativ 2). Dette innebærer at ICD-koden, bestående av flere koder, brytes opp i en struktur. Hverken alternativ 1 eller 2 innebærer at URI-en lagres. Et mer omfattende alternativ er at det i tillegg legges ved informasjon om kodenes URI (alternativ 3). Lagring av URI kan være fordelaktig blant annet fordi URI-en kan være nødvendig for mapping, for eksempel mellom SNOMED CT og ICD-11, men også fordi URI kan være nødvendig for produksjon av tidsserier. Sistnevnte gjelder særlig dersom ICD-koder flyttes fra et kapittel til et annet.