Kapittel 7Analyse av effekter og resultater sett i sammenheng med forskning om utviklingen i sektoren

Årsrapporten for Omsorg 2020 beskriver en lang rekke tiltak som til sammen skal medvirke til en endring i sektoren. Som det framgår av rapporten er tiltakene gjennomført etter planen. Ut fra en slik betraktning er derfor arbeidet i rute. Formålet med planen er å «bidra med langsiktighet i vårt felles arbeid med å styrke kapasitet, kompetanse og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene, og fungere som et viktig grunnlagsmateriale for kommunene i planlegging, utvikling og drift av helse- og omsorgssektoren.» 

Som nevnt i innledningen endrer ikke Helsedirektoratet på analysen som ble utarbeidet for årsrapporten for 2017.  I dette kapittelet tar vi for oss noen tilleggsfunn som vi ønsker å trekke fram.

7.1 Analysen for 2018

Årsrapporten Omsorg 2020 oppsummerer status for en rekke tiltak som samlet skal medvirke til endringer i tråd med regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015-2020. Formålet er å "legge til rette for en langsiktig omstillingsprosess som kan sikre nyskaping og utvikling av nye og forbedrede løsninger i omsorgssektoren. (-) Tiltakene skal bidra til at kommunen setter fornyelse og forbedring av omsorgssektoren på dagsorden." (Omsorg 2020).

Helsedirektoratet viser til analysene utarbeidet i de foregående årsrapportene. I denne rapporten vil vi løfte frem noen forhold som er dokumentert i nye rapporter og analyser og som vi vurderer er sentrale for det videre arbeidet for å møte morgendagens utfordringer i omsorgstjenestene. Nye analyser og rapporter i 2018 bekrefter de utfordringer kommunene står overfor med endret sykdomsbilde, økt omsorgsbyrde, flere eldre med komplekse behov og problemer med å rekruttere personell og tilstrekkelig kompetanse. En analyse av det globale sykdomsbyrdeprosjektet (GBD) i Norge viser at ikke-dødelig helsetap utgjør en stor og økende andel av sykdomsbyrden i den norske befolkningen, noe som vil gi nye utfordringer for helsevesenet.[1]  Utfordringene for kommunene er også godt beskrevet i NOU 2018:16 Det viktigste først. 

Dette kapitlet inngår som rapportering på følgende styringsparametere i tildelingsbrevet for 2018 under kap.2.2.1 Omsorgstjenester:

• Identifisert og analysert utviklingstrekk og endringer som skjer i sektoren, blant annet knyttet til utvikling og bruk av ny teknologi, ny kunnskap, nye faglige metoder, kompetanse/ bemanning og utvikling av organisatoriske og fysiske rammer.
• Hvordan kunnskap om systematisk kvalitetsutviklingsarbeid i tjenestene er innhentet og spredt.

Alle pågående tiltak er nødvendige for omstilling og utvikling av helse- og omsorgssektoren. Det er fortsatt store utfordringer for å sikre tilstrekkelig kvalitet og pasientsikkerhet. Vi observerer store variasjoner kommunene imellom. Både utfordringsbildet og hvilke faktorer som avgjør er sammensatt. Mange faktorer må derfor trekkes med i vurdering av utfordringer, muligheter og løsninger. Dette bør følges opp i det videre arbeid gjennom tiltak og handlingsplaner.                                                                   

Styrke kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene

Riksrevisjonens undersøkelse av kvalitet og tilgjengelighet i eldreomsorgen[2] påpeker flere svakheter og gir anbefalinger til statlige tiltak som kan styrke pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene. Gjennom­gangen gir grundig omtale av forhold og behov for tiltak som igjen gir viktig underlag for det pågående arbeidet og nye tiltak (se oversikt i vedlegg).

Legetjenester i sykehjem og heldøgns omsorgsboliger

Et viktig tilbud for eldre med omfattende behov, er sykehjem og heldøgns omsorgsboliger. På oppdrag for Helsedirektoratet ble det i 2018 gjennomført en kartlegging av det medisinskfaglige tilbudet for denne målgruppen av Senter for omsorgsforskning[3]. Resultatene fra deres gjennomgang viser blant annet (statistikk fra perioden 2009-2017) økt bistandsbehov både blant korttids- og langtidspasienter og at legekapasiteten har økt, men det er uvisst om dette svarer til økning i behov. Det er flere kommunalt ansatte sykehjemsleger og av disse er flere kvinner. Rapporten påpeker følgende forhold av betydning for at legetjenesten skal bidra til kvalitet i tjenesten:

• Kontinuitet (stillingsprosent, ansettelsesforhold)
• Tilgjengelighet (gjennom døgn, uke og over tid)
• Kompetanse (spesialistutdanning, opplæring)

Rapporten viser til flere forslag til tiltak, som f.eks. en større arena for erfaringsutveksling og å trekke legene med i planlegging og organisering av helsetjenestene i kommunene. Mulighet for kontakt med legen utenom ordinær arbeidstid ble trukket frem som viktig. Andre forhold som ble trukket frem var samhandling med spesialist­helsetjenesten og bedre samhandling innad i kommunene.

Et hovedfunn er at en godt integrert legetjeneste gir økt medisinskfaglig kvalitet: "stabile, tilgjengelige legetjenester med høy kontinuitet er fordelaktig for både pasienter, pårørende, personale i sykehjemmene og legene selv" (s 6).

Rapporten viser til lokale forskjeller når det gjelder legebemanning og pasientenes sykdomsbyrde, og påpeker lokale forskjeller knyttet til kommunenes størrelse og til deres strategiske valg.

Helsedirektoratet ser denne rapporten som et viktig bidrag for videre oppfølging for å styrke det medisinskfaglige tilbudet i sykehjem og heldøgns omsorgsboliger. Videre vil vi se dette i en samlet vurdering av organisering av legetjenesten i kommunen. Det er nødvendig å vurdere samarbeid med øvrige tjenester og tilknytningsformer til kommunen der legetjenestene inngår i en helhetlig helse- og omsorgstjeneste.

Eksempler på alvorlige hendelser i omsorgstjenestene, som siste års episoder med skolding i forbindelse med dusj/bading i omsorgsboliger, viser hvor viktig det er å sikre gode rutiner for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid lokalt. Behov for økt kunnskap om forbedringsarbeid er også påpekt av Riksrevisjonen. Helsedirektoratet følger opp og vil styrke arbeidet gjennom en nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring som skal understøtte og legge til rette for at kravene i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten kan etterleves. Planen skal gjelde i perioden 2019-2023 og inneholder konkrete tiltak for en målrettet og samordnet innsats. [4]

Yngre tjenestemottakere

En stadig større andel tjenestemottakere er under 67 år. Vår analyse av tjenestemottakere mellom 15-49 år (kap.1) viser at støttekontakt er vanligste tjeneste for de under 19 år, mens helsetjenester i hjemmet øker fra 20-24 år til 45-49 år. For tjenestemottakere under 49 år med rapportert diagnose, finner vi de fleste i diagnosegruppen psykiske lidelser. Veksten i yngre tjenestemottakere kan tyde på at kommunene har oppmerksomhet på denne gruppen med utforming av nye tjenestetyper og fokus på psykiske helsetjenester for unge.

Økt kunnskap om de unge tjenestemottakerne er viktig for videre utvikling av fleksible og tilpassede tjenester. Flertallet som mottar brukerstyrt personlig assistanse (BPA) er yngre.[5] I 2017 var 55 prosent under 50 år og 30 prosent i alderen 50-66 år[6]. POBO erfarer at det er store uønskede variasjoner mellom kommuner når det gjelder tildeling av tjenesten, både i omfang og hvordan BPA sees i sammenheng med andre tjenester (årsrapport 2018). Når det er store variasjoner knyttet til en rettighetsfestet tjeneste er det grunn til å vurdere om utforming av tjenester møter den enkelte bruker godt nok uavhengig av bosted. 

Kommunale variasjoner

På en rekke områder ser vi ulikheter mellom kommuner både i utfordringsbildet og i tilgang til ressurser for å møte utfordringene. Dette er vist til i tidligere rapporter[7] og er blant annet også omtalt i NOU 2018:16 under omtale av det kommunale utfordringsbildet. Den store andelen eldre, problemer med rekruttering av helse- og omsorgspersonell og med å ivareta stabil arbeidskraft er en utfordring for små og perifere kommuner. Det er grunn til å anta at denne utviklingen vil fortsette.

En kartlegging i 13 (av 19) kommuner i Finnmark ble utført av NIVI Analyse på oppdrag for Fylkesmannen i Finnmark. Ordførere og rådmenn ble intervjuet om kommunenes hovedutfordringer og veivalg i den videre forvaltningsutviklingen (alle sektorer). Sammenstilling av resultatene viser til ubalanse mellom lovpålagte oppgaver og lokale ressurser i nesten samtlige kommuner.[8] Fra minst en fjerdedel av kommunene ble det rapportert "grunnleggende svikt i kommunens evne til å ivareta rettssikkerhet og yte likeverdige velferdstjenester til innbyggerne" (ibid. s.14).

Større andel brukere av omsorgstjenester i små kommuner

I en analyse av eldreutfordringen i mindre kommuner viser SSB[9] til eldres bruk av helse- og omsorgstjenester. Selv om 6 av 10 over 65 år bor i kommuner med mer enn 20 000 innbyggere, er andelen eldre over 65 år størst i de minste kommunene. Kommuner med mindre enn 2 000 innbyggere har rundt 25 prosent eldre, mens tilsvarende er 15 prosent i kommuner med mer enn 50 000 innbyggere. Av SSBs analyse framgår det også at det er en større andel av de eldre som bruker omsorgstjenester i de minste kommunene. I kommuner med færre enn 2000 innbyggere var andelen 65 år og eldre som bruker omsorgstjenester 30 prosent, mens andelen var 27 prosent i kommuner med mellom 20000 og 50000 innbyggere og 24 prosent i kommuner med mer enn 50 000 innbyggere. Vi har ingen sikre forklaringer på denne forskjellen.

En aldrende befolkning er i seg selv en utfordring for kommunene når de skal imøtekomme tjenestebehovet, gitt at framtidens eldre har samme sykelighet og tjenestebehov som i dag. Andre grupper tjenestemottakere med store behov for helse- og omsorgstjenester er personer med kroniske og sammensatte lidelser, pasienter med behov for habilitering og rehabilitering og pasienter med psykiske lidelser eller ruslidelser. En større omsorgsbyrde i en gitt kommune vil ha konsekvenser for alle tjenestemottakerne, hvis den samlede kapasiteten i kommunen holdes konstant.

Pasient- og brukerombudet rapporterer svakheter og store ulikheter mellom sykehjemmene i sin årsmelding for 2018. De hører om stadig utskifting av sykehjemslegene, at de er for lite til stede og at det er liten kontinuitet i den medisinskfaglige behandlingen.

Bruk av virkemidler

Fylkesmannen i Trøndelag gjennomførte i 2018 dialogmøter med kommunene om dagens og fremtidens eldreomsorg.  Disse ble oppsummert i rapport fra Ressurssenter for omstilling i kommunene[10], der det fremgår at flere kommuner ønsker bedre oppfølging fra fylkesmannen i forbindelse med tilskuddssøknader. Andre forhold som trekkes frem er bl.a.: behov for hjelp fra fylkesmannen til å utvikle helhetlige pasientforløp, få oversikt/fremstille riktig og oversiktlig datagrunnlag og bidra med tallanalyse og statistikkforståelse. Eksemplene fra kommunene i Trøndelag er viktige innspill for hvordan og på hvilke områder kommunene ønsker bistand.

Kompetanseløft 2020 (K2020) består i stor grad av økonomiske insentiver, herunder tilskuddsordninger som forvaltes av Helsedirektoratet og landets fylkesmenn. Evalueringen[11] viser et klart flertall av kommunene, uavhengig av størrelse, søker om midler i forbindelse med K2020‐arbeidet, selv om de minste kommunene søker i noe mindre grad. Det er også en forskjell mellom kommunene i hva de søker på, som at færre små kommuner søker tilskudd til heltidsstudium "Det kan se ut som små kommuner benytter midler som er lett tilgjengelig og rimelig (f.eks. kortvarige kurs), selv om de kanskje kunne hatt mer bruk for andre og mer "høythengende" tiltak på lang sikt." (ibid.s.16) Geografisk avstand til utdanningsinstitusjoner og større sårbarhet ved permisjoner er mulige forklaringer på dette. Evaluator viser til at utdanningstilbudene ikke er like tilgjengelig for alle kommuner, og at stor geografisk avstand til høyskoler og universitet som tilbyr videre- og etterutdanning er et hinder.

Samarbeidet mellom kommuner og fylkesmenn blir vurdert som godt av begge parter i oppfølging og søknad om midler fra K2020. "Det at Fylkesmannen har både tilsyns‐ og forvaltningsoppgaver gjør ifølge informantene fra fylkesmennene dem i stand til å gi konkrete råd og være en diskusjonspartner og stimulere utviklingen i kommunene." (ibid. s.16)

Gjennom statlige tilskuddsordninger har kommunene mulighet til å arbeide med omstilling, utvikle kompetanse eller delta i endringsarbeid. En gjennomgang av Helsedirektoratets tilskudd,[12] viser at ikke alle kommuner benytter seg av det potensialet som ligger i direktoratets tilskuddsportefølje. Kommunene i Akershus søker på nesten alle tilgjengelige ordninger og får tilskudd over disse, mens kommunene i Telemark søker på under halvparten av ordninger som er tilgjengelige for kommunene. Vi vet foreløpig lite om hvorfor enkelte kommuner søker på få ordninger mens andre søker på flere.  Helsedirektoratet har startet en mer systematisk gjennomgang av tilskuddsmidlene for å se på mulige skjevheter i fordeling av tilskudd til kommuner.

Det er ulike typer tilskuddsordninger, og variasjon må vurderes ut fra flere parametere enn bare innbyggertall og sentralitet. Mange små kommuner viser at de ivaretar krav til kvalitet enten det er gjennom innovasjon, samarbeidsløsninger, kompetanse, prioriteringer eller annet som avgjør. Kjøp av pleie- og omsorgstjenester fra kommersielle og ideelle aktører er også valg som bare delvis har sammenheng med størrelse og sentralitet. Kommunene forklarer kjøp av tjenester ut fra manglende kompetanse og/eller kapasitet, ønske om valgfrihet for brukerne eller politiske føringer for ikke å kjøpe tjenester.[13]

Bærekraft og prioritering

Årsrapporten har omtalt flere forhold som kan utfordre bærekraften i omsorgstjenestene i tiden framover. Eksempler på mulige utfordringer er endringer i befolkningssammensetning med høyere antall og andel eldre, økende forventninger til tjenestene blant pasienter, brukere og pårørende, og tilgang på finansielle og personellmessige ressurser.

Ny medisinsk eller teknologisk utvikling vil kunne bidra til effektiviseringsgevinst, men kan også være ressurskrevende. I framtiden kan det komme nye, kostbare medikamenter for kroniske tilstander som har høyere forekomst hos eldre. Hvis ekstremt kostbare medikamenter med et bredt anvendelsesområde blir tilgjengelig, vil det kunne kreve at helse- og omsorgssystemet finner gode mekanismer for å sikre at tilgjengelige ressurser samlet sett gir best mulig nytteverdi for befolkningen.[14]

Nye tiltak som iverksettes må i tillegg til å ha en meningsfylt nytteverdi for pasientene, evalueres i et kost-nytte perspektiv. I slike evalueringer defineres ofte kostnader i form av økonomiske kostnader. Det er grunn til å tro at det i framtiden vil bli økende forventninger om at et tiltaks effekter på omgivelser og miljø også evalueres. Eksempler på tiltak med ulike profiler i så måte er Lavterskeltilbud i distriktet og Trivselsreiser til Syden,[15] der sistnevnte trolig innebærer vesentlig større CO2-utslipp. Samlet informasjon om positive og negative virkninger av et tiltak, kan så inngå i beslutningsgrunnlaget når man vurderer aktuelle tiltaket. Et praktisk eksempel på dette er et beslutningsverktøy fra National Institute of Clinical Excellence (NICE), der pasient og kliniker tar med miljøeffekter i vurderingen når de beslutter valg av asthma-inhalator (bakgrunnen er at noen asthma-inhalatorer inneholder hydrofluorokarbongasser, som har potent drivhuseffekt).[16]

7.2 Videre arbeid

De mange tilskuddsordninger, forsøk og handlingsplaner er viktige, men neppe tilstrekkelige for de kommunene som har de største utfordringene. Helsedirektoratet mener man bør se nærmere på mulighetene for å vurdere hvordan statlige virkemidler kan differensieres og bidra til å bistå de mest utsatte kommunene ut fra deres behov. Kunnskap om uønsket variasjon og ulike utfordringer i kommunene må i større grad ligge til grunn for utforming av statlige virkemidler, der en samtidig ivaretar kommunal autonomi og selvstyre. Målet er å bistå best mulig for å sikre tilstrekkelige og forsvarlige tjenester. En mer tilpasset bruk av virkemidler må vurderes i dialog med KS, fylkesmannen, fylkeskommunen og kompetansemiljøer som Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) og Senter for omsorgsforskning (SO).

Samhandling med spesialisthelsetjenesten er viktig i utvikling av nye tjenester, oppfølging av pakkeforløp, utskriving av pasienter mv. Kommunenes ulike forutsetninger for å ivareta nye oppgaver og sammensatte problemer gjør at behovet for bistand og veiledning fra spesialist­helsetjenesten vil variere fra kommune til kommune. Slik variasjon kan i større grad følges opp gjennom tilpasning av samarbeidsavtaler mellom HF – kommune, bruk av veiledning og oppgave­fordeling ut fra kommunale forutsetninger (kompetanse og ressurser). 

Flere satsingsområder som velferdsteknologi, innovasjon, ny organisering, kompetanseløft mv. utgjør gode og nødvendige tiltak. Omstilling krever nye modeller for samarbeid og organisering mellom tjenester, etater og nivåer.

Satsing på ledelse i kommunene må videreføres for viktig kompetanse og roller i endringsarbeidet. Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten vil i perioden 2015 til 2020 ha utdannet om lag 1000 ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. KS anslår gjennom PAI-registeret at det finnes om lag 12 000 ledere i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Helsedirektoratet vil gjennom innspill fra Kompetanseløft 2020 utvide kapasiteten for dette utdanningstilbudet med fordypet innhold i innovasjon og endringsledelse. Vi vil også løfte frem kompetansesentrene innen helse- og omsorgssektoren, og mulighetene for at disse kan bidra aktivt inn i forbedringsarbeidet på kommunenivå. Helsedirektoratet vil trekke med utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i en helhetlig vurdering av hvordan vi i større grad kan bidra til å styrke kommunene i omstillingsarbeid for økt kompetanse, styrket kvalitet og pasientsikkerhet.

Mange av virkemidlene for å understøtte kommunenes endringsarbeid inngår i det regionale og nasjonale støtteapparatet for reformen Leve hele livet, som dialogmøter i regi av fylkesmannen og læringsnettverk og utvikling av ressursportalen. Etablering av en nasjonal ressursportal.no skal bidra til støtte og veiledning for lokal planlegging ved å tilby samlet og mer effektiv tilgang til styrings­informasjon innenfor sektoren. Denne reformen krever aktiv omstilling der nivåene samarbeider og bruker hverandres kompetanse på alle nivå. Regionalt og nasjonalt støtteapparat for kommunalt omstillingsarbeid slik det legges opp til i gjennomføringsplan for Leve hele livet er viktig for å få til langsiktige løsninger.[17]  Analyser av data som synliggjør uønsket variasjon i tjenestetilbudet må følges opp både med strukturelle tiltak rettet mot alle og med tilrettelegging etter kommunale behov.

7.3 Vedlegg

Oversikt over pågående og nye tiltak som oppfølging til Riksrevisjonens undersøkelse av kvalitet og tilgjengelighet i eldreomsorgen (Dokument 3:5 (2018-2019))

1. Sikre at statlige virkemidler bidrar til at kommunene utreder de eldres behov og ønsker bedre, før de tildeler tjenester       

• Statlig finansiering av omsorgstjenester (SIO)forlenget til 2022. I modellen benyttes felles kriterier for tjenestetildeling
• IPLOS: fokus på individuell vurdering i kartlegging/ videreutvikle individuelle mål knytta til funksjon i IPLOS 

2. Sikre at de eldres klagerettigheter blir bedre ivaretatt, både i kommunene og gjennom fylkesmennenes behandling

• Informasjonskampanje Pasient- og brukerrettigheter (POBO og Helsedirektoratet)
• Fylkesmannen har ansvar for opplæring i saksbehandling innen helse- og omsorgstjenester
• Sak i Brukerrådet 13.03.19: til drøfting: Kommunenes tildeling av tjenester og oppfølging av brukernes rettigheter

3. Bidrar til mer presis kunnskap om kvaliteten i eldreomsorgen, blant annet ved å utvikle flere og bedre nasjonale kvalitetsindikatorer

• Gjennomføringsplan for Leve hele livet
• Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring
• Oppfølging av KPR med innrapportering av IPLOS-data
• Nasjonale kvalitetsindikatorer: Utvikler flere indikatorer for omsorgstjenesten
• Utvikle kvalitetsindikatorer knyttet til retningslinjer, veiledere og pakkeforløp         

4. Bidrar til å spre anerkjent kunnskap i kommunene om hvordan arbeid med kvalitetsforbedringer bør ledes og gjennomføres

• Velferdsteknologiprogrammet
• Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
• Utvikle dashboard i KPR
• Arbeide for hyppigere innsending av data til KPR
• Styrke Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjeneste, Fylkesmannen og Senter for omsorgsforsknings arbeid med styrke kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene gjennom fag- og kompetanseutvikling og spredning av ny kunnskap, nye løsninger og nasjonale føringer. 
• Nasjonal lederutdanning

5. Sørger for å ha god informasjon om hvordan kommunene forbereder seg på konsekvensene av den forventede økning i antall eldre, og vurdere hvordan statlige virkemidler best kan brukes for å bistå kommunene i arbeidet

• Gjennomføringsplan for «Leve hele livet»
• Arbeide for å nyttiggjøre nasjonale kvalitetsindikatorer i kommunene
• Aldersvennlig samfunn
• Kompetanseløft 2020
• Retningslinjer, veiledere, pakkeforløp
• Nasjonalt støtteapparat sammen med KS og Senter for omsorgsforskning Arbeid for å nyttiggjøre NKI
• Aldersvennlig samfunn

6. Vurderer hvordan departementets virkemidler kan hjelpe kommunene i deres arbeid med å redusere det høye sykefraværet og den omfattende bruken av deltid

• Kompetanseløft 2020
• Det er fleire tiltak knytt til heiltidskultur arbeid, bl.a. avtale mellom partane. Tidlegare har det vore prosjekt i KMD eller i Arbeidsdepartementet. KS veit mest om dette. (Sigrun)

7. Avklarer, i samarbeid med KS, hva "heldøgns omsorg" for eldre innebærer og hvordan begrepet skal brukes i planlegging og statistikk  

Implementering av notat av mars 2017 fra HOD med avklaring