6.2. Pilot for oppfølgingsteam

Formål og hovedprioriteringer

Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam startet opp 1.september 2018 og har en varighet på tre år. Deltakenede kommuner er Asker, Suldal, Kinn, Steinkjer, Bø i Vesterålen og Senja. Målgruppen for oppfølgingsteam er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose. Et viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut et verktøy for forebyggende risikokartlegging hos fastlegener og også i lokalsykehus etter avtale.

Formålet med piloten er:

  • bedre resultat for pasient og bruker, gitt personens egne mål
  • bedre funksjon for pasient og bruker (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
  • bedre pasient/brukeropplevd kvalitet
  • å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse – og omsorgstjenester
  • å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser

Som en følge av arbeidet skal kommunene som deltar få bedre samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer og aktiv brukerinvolvering i alle faser.

Resultatmålene for piloten er at:

  • kommunene har lagt til rette for en gjennomgående struktur som sikrer systematikk og kompetanse i hele tjenesteforløpet
  • kommunene identifiserer personer med risiko for helse og funksjonsfall tidlig
  • kommunene har implementert strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av virksomheter, sektorer og nivå
  • pasienter/brukere deltar aktivt i utforming av sine tjenester, og pårørende involveres i den utstrekning pasient/bruker samtykker til dette.

Sintef i samarbeid med NTNU og St.Olavs hospital følgeevaluerer piloten.

Resultatrapport 2019

Det er et stort utviklingsarbeid som er satt i gang i kommunene og det har tatt tid for kommunene å forankre arbeidet i alle vriksomheter og på alle nivå. Fire av kommunene har hatt kommunesammenslåing i 2019, noe som også har hatt konsekvenser for framdrift og forankring av piloten.

Kommunene får oppfølging i form av prosessveiledning, nettverskssamlinger, webinar og faste statusmøter. Verktøy for risikokartlegging er installert hos 79 fastleger og det er gjort avtale om ytterligere 15, men er så langt tatt i bruk i noe ulik grad. Flere kommuner har slitt med en del tekniske utfordringer i tillegg til stor turnover av fastleger. Direktoratet for e-helse har ansvaret for avtalen med Medrave og det er et tett samarbeid med Helsedirektoratet om oppfølging og utprøving av verktøyet i pilot. Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) starter opp utprøving av verktøyet tidlig i 2020.

Sintef har levert en statusrapport (nullpunktsmåling) våren 2019 og har hatt ny runde med innhenting av informasjon høsten 2019. Utgangspunktet og framdriften i arbeidet varierer i de seks kommunene. Det vil ta tid før man kan registrere målbare endringer av oppfølgingsteam slik som effekter på helseutfall og tjenesteomfang.

Sist faglig oppdatert: 10. juni 2020