Formål og hovedprioriteringer
Målgruppen for oppfølgingsteam er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose.
Formålet med piloten er:
- bedre resultat for pasient og bruker, gitt personens egne mål
- bedre funksjon for pasient og bruker (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
- bedre pasient/brukeropplevd kvalitet
- å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse – og omsorgstjenester
- å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser
Som en følge av arbeidet skal kommunene som deltar få bedre samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer og aktiv brukerinvolvering i alle faser.
Resultatmålene for piloten er at:
- kommunene har lagt til rette for en gjennomgående struktur som sikrer systematikk og kompetanse i hele tjenesteforløpet
- kommunene identifiserer personer med risiko for helse og funksjonsfall tidlig
- kommunene har implementert strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av virksomheter, sektorer og nivå
- pasienter/brukere deltar aktivt i utforming av sine tjenester, og pårørende involveres i den utstrekning pasient/bruker samtykker til dette.
Et viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut et verktøy for forebyggende risikokartlegging hos fastleger og også i lokalsykehus etter avtale.
Resultatrapport 2020
Følgende seks kommuner deltar i pilot: Asker, Suldal, Kinn, Steinkjer, Bø i Vesterålen og Senja. Sintef følge-evaluerer piloten.
Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam startet opp 1.september 2018 med en varighet i utgangspunktet på tre år. Det er et stort utviklingsarbeid som er satt i gang i kommunene og det har tatt tid for kommunene å forankre arbeidet i alle virksomheter og på alle nivå. På bakgrunn av dette og situasjonen med Covid-19 i 2020 er det besluttet å forlenge pilotperioden med to år.
Kommunene får oppfølging i form av prosessveiledning, nettverkssamlinger, webinar og faste statusmøter. I 2020 har alt foregått digitalt. Verktøy for risikokartlegging er installert hos 79 fastleger og det er gjort avtale om ytterligere 15, men dette er så langt tatt i bruk i noe ulik grad. Flere kommuner har slitt med en del tekniske utfordringer i tillegg til stor turnover av fastleger. Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) starter opp utprøving av verktøyet i 2020.
Sintef leverte en statusrapport våren 2020. Kommunene har jobbet aktivt med rutiner, opplæring og system for oppfølgingsteam, men målgruppen for oppfølgingsteam er bred og mange virksomheter er involvert, slik at implementeringen er både krevende og tar tid. Ved å forlenge pilotperioden er målet å kunne få målbare endringer av oppfølgingsteam slik som effekter på helseutfall, tjenesteomfang og erfaring fra oppfølgingsteam som en arbeidsform.