6. Oppfølging av hjemmeboende personer med demens etter diagnose

Kommunens helse- og omsorgstjenester skal være helhetlige og koordinerte, dette gjelder også for personer med demens. Nasjonal faglig retningslinje om demens sier at alle personer med demens og deres pårørende bør ha en fast kontaktperson eller koordinator i kommunen. Personen med demens uten behov for hjelp fra flere instanser over tid, bør få tilbud om en fast individuell koordinator eller kontaktperson. Dette kan være en person fra det tverrfaglige teamet med kompetanse om demens, en person fra hjemmetjenesten, eller en annen ansatt i kommunen. Kommunen skal tilby individuell koordinator til personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, dette gjelder også for personer med demens. Om tjenestemottaker ønsker det, skal en Individuell plan (IP) utarbeides.

Systematisk oppfølging av personer som har fått en demensdiagnose, er et sentralt tiltak i Demensplan 2020. I dette kapittelet refererer vi hvor mange kommuner som har etablert ordninger eller rutiner for systematisk oppfølging av personer med demens og deres pårørende etter at diagnosen er stilt, og innholdet i dette tilbudet.

I alt svarte 223 kommuner (55,3 %) at de hadde faste rutiner/modeller for systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende etter at demensdiagnosen er stilt. De fleste kommunene oppga at rutinen var regelmessige besøk hver 6. eller 12. måned, men eksempler på andre rutiner for oppfølging er Tiltakspakke demens, systematiske pårørendesamtaler, og rutiner utviklet under deltagelse i Helsedirektoratets utviklingsprosjekt på Demensplan 2020, om systematisk oppfølging etter demensdiagnose.

Individuell koordinator

I Demensplan 2020 er det lagt vekt på individuell koordinator for personer med demens. Nasjonal faglig retningslinje om demens sier at alle personer med demens bør tilbys en fast individuell koordinator eller kontaktperson, og 39,7 % av kommunene hadde rutiner eller ordninger som innebar at personer med en demensdiagnose ble tilbudt en individuell koordinator/kontaktperson uavhengig av omfang av hjelpebehov.

Når den gjelder individuell plan (IP) og koordinator etter forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, svarte 54,1 % av kommunene at de hadde rutiner eller ordninger for å tilby en individuell koordinator til personer med demens med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Kommunene oppga videre at 2212 personer med demens hadde en individuell koordinator.

47,9 % av kommunene oppga at de hadde rutiner for å tilby IP til personer med demens med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Brukerskoler

Brukerskoler skal gi informasjon og kunnskap om demens til personer som selv har demens, og være en møteplass for utveksling av erfaringer og gjensidig støtte. 111 kommuner (27,5 %) oppga at de alene eller i samarbeid med andre kommuner, hadde arrangert brukerskoler siste to år. Av de 111 kommunene som hadde arrangert brukerskoler, hadde 58,6 % av kommunene arrangert brukerskoler i 2017, mens 70,3 % av kommunene hadde arrangert brukerskoler i 2018. Brukerskolene hadde flere elementer. 93,7 % av kommunene oppga at de ga informasjon og kunnskap om demens (undervisning), mens 89,2 % av kommunene oppga at brukerskolene var en møteplass for utveksling av erfaringer og gjensidig støtte (samtalegruppe).

Støttekontakt og samarbeid med frivillige

Støttekontakt er en tjeneste for å hjelpe den enkelte personen til meningsfull fritid og sosialt samvær. I 314 kommuner (77,9 %) var det fattet vedtak om å gi støttekontakt/aktivitetskontakt til personer med demens i kommunen, en økning fra 65 % i 2014. I 51,3 % av disse kommunene ble det gitt spesiell opplæring om demens til støttekontakter/aktivitetskontakter for denne målgruppen.

Det var egne rutiner og retningslinjer for samarbeid med frivillige om tjenester til personer med demens i 62,0 % av kommunene. Samarbeid med frivillige om tiltak rettet mot personer med demens som bodde hjemme, fantes i 64,8 % av landets kommuner. Det var samarbeid om tiltak rettet mot personer med demens som fikk dagaktivitetstilbud i 57,8 % av kommunene, videre var det rettet mot personer som bodde i bokollektiv for personer med demens i 35,2 % av kommunene, og det var rettet mot personer som bodde på sykehjem i 71,5 % av kommunene.

Sist faglig oppdatert: 24. mai 2019