Tverrfaglig samarbeid og samhandling er vektlagt i tilskuddsordningens formål. I spørreundersøkelsen ble respondenter som enten opplyste å ha en spesifikk rolle i prosjektet og/eller en lederfunksjon i kommunen, bedt om å ta stilling til en generell påstand om modellens effekter på klinisk ernæringsfysiolog sin deltakelse i tverrfaglig samarbeid og samhandling. Som det går frem av figuren under, svarer et klart flertall av respondentene at de er helt enige i påstanden om at modellen har bidratt til at klinisk ernæringsfysiolog i større grad enn før inngår i tverrfaglig samarbeid og samhandling knyttet til oppfølging av brukere og pasienter.
Blant respondentene som svarer at de er litt enige i påstanden [33] er det respondenter fra fire av de fem prosjektene som har jobbet med klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for store deler av helse- og omsorgstjenesten (Modell 1), samt en av kommunene som har jobbet med klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for hjemmeboende eldre (Modell 2). Respondenter fra alle prosjektene er representert blant de som er helt enige i påstanden.
I tillegg ble alle respondentene i spørreundersøkelsen bedt om å ta stilling til flere påstander knyttet til klinisk ernæringsfysiolog sin rolle i det tverrfaglige samarbeidet og hvordan dette er endret som følge av prosjektet. Som det går frem av figuren under, er et flertall av respondentene enige i at klinisk ernæringsfysiolog i større grad enn tidligere inngår i tverrfaglig samarbeid generelt. Det er imidlertid mer variasjon i svarene når det gjelder samhandling mellom ulike tjenestenivå (for eksempel ved inn- og utskriving av pasienter) og samhandling når en bruker/pasient flytter mellom ulike tjenester i kommunen. Her er det også en betydelig andel som svarer «vet ikke». Blant de som svarer «vet ikke» er det en overvekt av respondenter som ikke har en spesifikk rolle i prosjektet. Det er ellers stor variasjon i svarene også internt i det enkelte prosjekt.
Gjennom både intervju, spørreundersøkelsen og tilgjengelig dokumentasjon fremkommer informasjon om hvordan de ulike prosjektene og modellene har lagt til rette for at klinisk ernæringsfysiolog skal være involvert i tverrfaglig samarbeid og samhandling. Ulike tilnærminger til dette arbeidet er nærmere beskrevet i avsnittene under.
5.3.1 Ernæringsnettverk og ernæringsgrupper i kommunen
I de fleste prosjektene har det blitt etablert ulike former for ernæringsnettverk eller ernæringsgrupper i kommunene. Flere viser til at det er etablert et tverrfaglige samarbeidet mellom sykehjem, hjemmesykepleie og kjøkkenet i kommunen. Flere av de kliniske ernæringsfysiologene peker på at de opplever at kommunikasjonen mellom faggrupper og tjenester er forbedret som følge av denne typen samarbeid. Eksempelvis har kommunikasjonen med kjøkkenet blitt bedre, hvor det blant annet vises til at informasjon om tilpasset mat er blitt mer spisset, slik at kjøkkenet enklere kan tilpasse maten, og at tjenestene dermed får mer tilpasset mat som både fører til at pasientene får bedre tilpassede måltider, men også at mindre mat blir kastet.
Arbeidet skjer i tett samarbeid med blant annet fag- og kvalitetskoordinatorer fra de ulike tjenestene, representanter fra USHT, tverrfaglige team og kjøkkenpersonell i form av et fagnettverk for ernæring.
(Tromsø kommune, rapportering til Hdir for 2022)
I et av prosjektene innenfor Modell 1 arrangerer klinisk ernæringsfysiolog månedlige ernæringsrefleksjonsmøter for ansatte i ulike tjenester i kommunen. Her deltar blant annet kjøkkenpersonell og fagsykepleiere, og av og til deltar også kokk fra kjøkkenet. I møtet tar klinisk ernæringsfysiolog opp enkelttemaer og deltakerne reflekterer over spørsmål knyttet til ernæring. Klinisk ernæringsfysiolog opplever imidlertid at det er ulik interesse i tjenestene for disse møtene, og det er ikke alle tjenester som deltar.
5.3.2 Samarbeid ved flytting av pasient mellom tjenestenivåer eller ulike tjenester internt i kommunen
I noen tilfeller vises det i årlig rapportering til Helsedirektoratet spesifikt til samarbeid som skal bidra til god samhandling ved overflytting av pasient enten internt i kommunen eller mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Alta kommune viser for eksempel i rapportering for 2023 til at fagansvarlig klinisk ernæringsfysiolog og koordinerende enhet samarbeider for å sikre god systematikk om oppfølging av pasienter. Blant annet ved overflytting av pasienter fra spesialisthelsetjeneste til kommune og overflytting internt i kommunen.
Kvam og Voss viser også i rapportering for 2022 til at klinisk ernæringsfysiolog deltar i en arbeidsgruppe som skal utarbeide felles retningslinjer for samhandling om ernæringsstatus og -oppfølgingsarbeid mellom kommuner og sykehus i Helse Bergens foretaksområde. Fra Nes kommune blir det i rapportering til Helsedirektoratet vist til at klinisk ernæringsfysiolog ble involvert i et allerede etablert samarbeid mellom Ahus og tilhørende kommuner. I intervju blir dette beskrevet som et godt samarbeid for å ivareta og følge opp pasienter som blir skrevet ut fra sykehuset.
Også fra Bærum fremheves en rekke ulike samarbeid som klinisk ernæringsfysiolog inngår i, både tverrfaglige møter på helsehus, samarbeid med kvalitetsrådgivere i ulike kommunale tjenester, samarbeid med kokker, tjenesteledere samt noe økt samarbeid både med ansatte på sykehuset og mellom primær- og sekundærhelsetjenesten.
«Tverrfaglige møter på helsehus med leger, fysio, ergo, sykepleiere og helsefagarbeidere. Samarbeid med kvalitetsrådgivere på helsehus, sykehjem og hjemmetjenesten. Samarbeid med kokker som lager maten til beboere i kommunen. Økt samarbeid med tjenesteledere. Noe økt samarbeid med ansatte på sykehuset og samhandling mellom primær- og sekundærhelsetjenesten.»
(KEF i Bærum kommune om deltakelse i tverrfaglige samarbeid)
5.3.3 Andre tverrfaglige samarbeid og samhandlingsfora
I de to prosjektene som har jobbet med en modell for bruk av klinisk ernæringsfysiolog på legesenter, har det vært et tett samarbeid mellom klinisk ernæringsfysiolog og leger, sykepleiere og annet personell ved aktuelt legesenter. Klinisk ernæringsfysiolog har hatt egne pasientkonsultasjoner, men det vært tett samarbeid med øvrig personell ved legesenteret. I Ringsaker har det i tilknytning til alle konsultasjoner vært et møte med pasientens fastlege for oppsummering og vurdering av videre oppfølging. I spørreundersøkelsen viser flere representanter for de to legesentrene (leger og sykepleiere) til at samarbeidet omkring pasientene har vært verdifullt, og bidrar til at andre yrkesgrupper tilknyttet legesenteret får økt kompetanse om ernæring. Fra en lege blir det også vist til at kapasiteten og kvaliteten i oppfølgingen av utsatte pasientgrupper bedres. I tillegg pekes det på effekter som man ikke så for seg på forhånd, i form av spredning til andre pasientgrupper der også klinisk ernæringsfysiologs fagkompetanse kommer til stor nytte.
«Samarbeid på tvers på legekontoret mellom lege, sykepleier og ernæringsfysiolog omkring ulike pasienter. Legen står mindre alene, vi er et team rundt de mest sårbare og komplekse pasientene.»
(Sykepleier ved legekontor om tverrfaglig samarbeid)
Gjennom både spørreundersøkelsen og intervjuer fremheves også den mer uformelle, tverrfaglige samhandlingen som viktig. Enkelte viser til at det å ha tilgang til en klinisk ernæringsfysiolog i kommunen er nytt, og at en stor endring når det gjelder det tverrfaglige samarbeidet rett og slett består i å ha en klinisk ernæringsfysiolog som kan kobles på ved behov, noe man ikke har hatt tidligere. En klinisk ernæringsfysiolog som er del av et prosjekt innenfor Modell 1, vises til at dette samarbeidet kan være med mange ulike aktører, som ansatte innenfor psykisk helse, leger, fysioterapeuter, kreftteam og andre, og at det også kan dreie seg om å bistå konkret med ernæringsplan for pasienter.
«Nå har kommunene en kef å koble på ved utfordringer, det har de ikke hatt tidligere. Tverrfaglige samarbeid kan være alt fra de lavterskelmøtene med ansatte og evt. kjøkken. Til ansatte i psykisk helse, fysioterapeuter, kreftteam, forvaltning som etterspør, leger som tar kontakt eller morgenmøte med fastlegene. Hjelp ift ernæringplan for pasienter på sykehjem/hjemmetjenester. Bistand ved sonde/intravenøs ernæring. Møte med pasient, primærkontakt (sykepleier/helsefagarbeider) og kef (+ evt. kjøkken).»
(Klinisk ernæringsfysiolog om hvordan det tverrfaglige samarbeidet er endret)
I Bærum kommune har det blitt opprettet et ambulerende team som kalles «matomsorgsteamet», som består av en kokk og en klinisk ernæringsfysiolog. Dette teamet kan reise rundt til tjenestestedene og hjelpe til med både praktiske ting og rutiner. Kokken har blant annet hjulpet til med opplæring av matvertene på tjenestestedene. Også i andre kommuner fremheves viktigheten av klinisk ernæringsfysiolog sitt samarbeid med kommunens kjøkkenenhet. En leder av et kommunalt sentralkjøkken viser til stor nytte av samarbeidet med klinisk ernæringsfysiolog, og kommenterer blant annet at det er lettere å bli hørt når man er to, og at samarbeidet gir faglige råd og uttalelser mer tyngde.
Det har også i noen av prosjektene blitt etablert tverrfaglige møter og samarbeid med rollene som matvert/husvert/kostvert og kokk/matansvarlig og klinisk ernæringsfysiolog. Det har blant annet i Alta blitt arrangert månedlige møter med husvertene og kjøkkensjefen i kommunen. Klinisk ernæringsfysiolog opplyser i intervju at de på disse møtene blant annet har tatt for seg ulike faglige temaer innen ernæring. I Fosenregionen opplyser klinisk ernæringsfysiolog i intervju at det har blitt arrangert månedlige møter for ansatte i ulike tjenester i kommunen. På disse møtene har det blant annet vært deltakelse av kjøkkenpersonell og fagsykepleiere, og av og til har også kokk fra kjøkkenet deltatt. Den kliniske ernæringsfysiologen har på møtene blant annet tatt opp enkelttemaer og de ansatte har reflektert over spørsmål knyttet til ernæring.
Enkelte av prosjektene viser i søknader og årsrapporteringer til Helsedirektoratet til tett samarbeid med regionalt Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, blant annet gjennom deltakelse i styringsgruppe og/eller prosjektgruppe. Også Frisklivssentralen og Frivillighetssentralen nevnes som samarbeidspartnere i enkelte prosjekter.
[33] Til sammen tretten respondenter.