Nærmere beskriveler av punktene 1–12, angitt i tabellene 3.1 og 3.2 i del 3.
1 Brutto driftskostnader
Dette er summen av kostnader ført under kontogruppe 4-7 i helseforetakenes kontoplan. Kontogruppe 4 er varer og tjenester, kontogruppe 5 er lønnskostnader, mens kontogruppen 6 og 7 representerer andre driftskostnader. Kostnadene hentes fra avstemt årsregnskap.
2 Behandling av pasienter fra andre regioner
Kostnaden skal tilordnes helseforetaket i pasientens bostedsregion. Foretaket som behandler en regional gjestepasient (pasient bosatt i en annen region) sender faktura til foretaket som har opptaksansvar for den aktuelle gjestepasienten. Kostnaden kommer dermed til foretaket i pasientens bostedsområde via faktura. Inntekten som kommer til behandlende foretak føres på inntektskonto 321, som kompensasjon for kostnadene ved å behandle gjestepasienten. Kostnaden blir med dette registrert både på kjøpende og behandlende foretak.
Inntekten ført på konto 321 trekkes derfor i fra kostnadene til behandlende foretak, og dermed blir kostnaden stående hos foretaket med opptaksansvar via faktura kostnadsført på konto 456.
RHF-ene har spilt inn at de fakturerte inntektene i det interregionale gjestepasientoppgjøret i dekker 80 prosent av gjennomsnittskostnadene for den enkelte pasientbehandling. Dermed er inntektene ført på konto 321 justert opp fra 80 til 100 prosent når kostnader for behandling av pasienter fra andre regioner trekkes ut. Tilsvarende blir kostnadene for kjøp av pasientbehandling i andre regioner, ført på kostnadskonto 456, justert opp fra 80 til 100 prosent. Før ekskluderinger og fordelinger beskrevet under punktene 3 til 11 nedenfor, så vil kostnaden til opptaksområdet (HFbo) nå se slik ut:
Kostnad til HFbo = Sum konto 4-7 –k456 + k456/0,8 + k321[5]/0,8 –k457.
Oppgjør for pasientflyt innad i regionen omtales under punkt 9 nedenfor.
Oslo universitetssykehus HF får en ekstra kompensasjon i inntektsmodellen fra RHF-et for manglende kostnadsdekning for behandling av pasienter fra andre regioner enn Sør-Øst. Denne kompensasjonen[6] trekkes også ut fra kostnadsgrunnlaget for Oslo universitetssykehus.
3 Refusjoner for utskrivningsklare pasienter
Helseforetakene sender faktura til kommunene for pasienter som blir liggende i sykehus etter at de er meldt utskrivningsklare til kommunale tjenester. Dette utgiftsføres i kommunen, og inngår dermed i de kommunale kostnadene. De inntektsførte refusjonene på konto 326 i helseforetakenes kontoplan trekkes dermed også ut fra kostnadsgrunnlaget.
Faktura for utskrivningsklare pasienter er basert på en politisk framforhandlet døgnsats. Det kan diskuteres om denne satsen reflekterer reelle kostnader. Dette temaet er ikke videre diskutert i dette arbeidet. Kostnaden som korrigeres ut har blitt satt lik de fakturerte inntektene.
4 Salgs- og leieinntekter
Helseforetakene sender faktura til andre helseforetak for varer og tjenester ut over behandling av gjestepasienter. Et eksempel på dette er utleie av arbeidskraft for en periode. Inntekter knyttet til salg av varer og tjenester til andre helseforetak trekkes dermed ut fra kostnadsgrunnlaget. Disse inntektene for salg til andre helseforetak identifiseres via spesifikasjoner til Helsedirektoratet.
I tillegg trekkes salgs- og leieinntekter ut over det spesifiserte salget til andre helseforetak, ført på kontogruppene 30, 31, 34 og 36 i helseforetakenes kontoplan, også ut. I dette kan det være noe salg eksternt som trekkes ut, som f. eks kan gjelde utleie av lokaler til kafe og kiosk.
5 Kostnader til forskning og utvikling (FoU), kompetansetjenester og registerdrift
Helseforetakene har ulikt omfang av FoU og kompetansetjenester. Kostnadene til dette er identifisert via helseforetakene sine rapporteringer til KV/KPP-arbeidet i Helsedirektoratet [7]. I samråd med RHF-ene har vi valgt å holde disse kostnadene ute fra kostnadsgrunnlaget. Innad i en region har universitetssykehusene ofte større omfang av forskning og kompetansetjenester enn sykehus uten universitetsfunksjoner.
Mellom regionene har Helse Sør-Øst RHF (som eier av Oslo universitetssykehus) større omfang av kostnader til FoU, kompetansesentra og registerdrift. Alternativt kunne disse kostnadene blitt fordelt til opptaksområder via behovsandeler på regionalt og foretaksnivå. Per skrivende dato er kostnader til FoU, kompetansesentra og registerdrift holdt ute.
6 Særskilte ansvar og oppgaver med spesifisert finansiering
Kostnader for tre særskilte ansvar blitt ekskludert fra spesialisthelsetjenesten sitt grunnlag. Det er kostnader for bosetting i kommuner for dømte til tvungent vern, tilskudd til Longyearbyen sykehus på Svalbard – og kompensasjon for merkostnad knyttet til regionale gjestepasienter ved Oslo universitetssykehus HF.
Helseforetakene kan ha flere kostnader til særskilte ansvar, med spesifisert finansiering, hvor kostnadene ikke i tilstrekkelig grad tilordnes andre helseforetak etter bruk eller annen fordelingsnøkkel. De større helseforetakene har ofte flere enn de mindre, og Oslo universitetssykehus har flest. Dette kan for eksempel gjelde ansvar for regional koordinering, og merkostnader for drift av nasjonale og regionale tilbud.
I arbeidsgruppen besående av representanter fra Helsedirektoratet og RHF-ene har vi startet en diskusjon om hvordan kostnader for denne typen av ansvar bør reflekteres i dette arbeidet. Det er to alternativer for disse kostnadene: i) ta ut av kostnadsgrunnlaget eller ii) fordele etter mest mulig relevant nøkkel.
RHF-ene har delt oversikter over dette. Oversiktene framgår av inntektsmodellene som benyttes ved finansiering av HF-ene. Disse oversiktene har blitt gjennomgått av controllere/økonomirådgivere ved de største helseforetakene [8], som har vurdert om ansvaret inngår i kartleggingen av kostnader til FoU, eller om det inngår i driften. På bakgrunn av oversiktene fra RHF-ene, og vurderingen fra de største foretakene, har Helsedirektoratet konstruert tre kategorier for de særskilte ansvarsområdene med spesifisert finansiering:
- Ansvar som kommer inn under kostnadskartleggingen av FoU, og som dermed har blitt tatt ut av kostnadsgrunnlaget. Det vil si at kostnaden er hensyntatt i modellen. Se også punkt 5 over. Herunder legges også kostnader for særskilte ansvar som har blitt fordelt mellom helseforetakene. Dette vurderes som hensyntatt i modellen.
- Ansvar som legges til et helseforetak, men som understøtter flere (for eksempel regionale og nasjonale ansvar), uten at kostnadene fordeles mellom aktuelle brukere.
- Merkostnader for drift av kostbare behandlingstilbud. Det vil si at kostnadene ikke fullt ut dekkes gjennom ordinær inntektsfordeling eller gjestepasientoppgjør. Oppgaven kan representere merkostnader for utførende helseforetak, men omfanget av merkostnaden kan være usikkert [9].
7 Kostnader for private spesialisthelsetjenester
RHF-ene administrerer og kostnadsfører kjøp fra private aktører i spesialisthelsetjenesten. Dette kan dreie seg om:
- Kjøp fra private sykehus i somatisk sektor (f.eks. operasjoner)
- Tilskudd til private avtalespesialister i somatisk sektor og i psykisk helsevern
- Kjøp fra private rehabiliteringsinstitusjoner
- Kjøp fra private laboratorie- og røntgeninstitutter
- Tilskudd til private institusjoner i psykisk helsevern (dette gjelder eksempelvis Modum Bad, Lukasstiftelsen og Larkollen ungdomspsykiatriske behandlingshjem).
- Kjøp fra private rusinstitusjoner.
Avtalene med disse private aktørene er kjennetegnet av kjøpsavtaler med avtalte volum, som kan gjelde for en gitt periode. RHF-ene sine regnskapsførte kostnader for bruk av de private aktørene har blitt fordelt til helseforetakene sine opptaksområder basert på registrerte pasientdata. Fordelingsnøklene basert på pasientdata som har blitt bruk er:
- DRG-poeng fordelt på foretakenes opptaksområder, for kostnader knyttet til punkt a) kjøp fra private sykehus i somatisk sektor.
- Antall konsultasjoner hos private avtalespesialister fordelt på opptaksområder for kostnader knyttet til punkt b). Kostnadene og nøklene fra pasientdata skiller mellom somatisk sektor, psykisk helsevern for voksne og psykisk helsevern for barn og unge.
- Antall oppholdsdøgn pluss 0,25 * antall konsultasjoner for kostnader knyttet til c) private rehabiliteringsinstitusjoner, e) private institusjoner innenfor psykisk helsevern og f) private rusinstitusjoner.
- RHF-ene har trukket i inntektsrammen til foretakene for bruk av private laboratorie- og røntgeninstitutter (punkt d)). De faktiske kostnadene for bruken har blitt fordelt ut til foretakene på bakgrunn av andel trekk i inntektsrammen.
Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF har langsiktige avtaler med private institusjoner. Disse omtales her som avtaleinstitusjonene. I dette arbeidet har avtaleinstitusjonene blitt inkludert i kostnadene til opptaksområdene på to måter. Den ene måten er å legge avtaleinstitusjonen inn under ett foretak med samme opptaksområde. Den andre måten er å fordele kostnaden for avtaleinstitusjonen mellom opptaksområdene basert på pasientdata. Kostnader for følgende avtaleinstitusjoner har blitt aggregert inn i helseforetak med samme opptaksområder:
- Diakonhjemmets Sykehus og Lovisenberg Diakonale Sykehus har blitt lagt under Oslo universitetssykehus HF.
- NKS Olaviken, Solli Sykehus og Voss DPS er lagt under Helse Bergen HF.
- NKS Jæren DPS er lagt under Helse Stavanger HF.
Kostnader for følgende avtaleinstitusjoner har blitt fordelt til foretakenes opptaksområder etter aktivitet registrert i pasientdata (se også punkt 11):
- Martina Hansens Hospital, Revmatismesykehuset og Betanien Hospital Skien i Helse Sør-Øst.
Haraldsplass Diakonale Sykehus, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus og Betanien Sykehus Bergen i Helse Vest.
8 Andre behandlingskostnader ført sentralt på RHF-nivå
Ut over kostnader til private aktører føres også andre kostnader på behandlingsfunksjoner sentralt hos RHF-et. Dette gjelder i hovedsak kostnader til:
- Pasientskadeerstatning
- Andre eksterne tjenester (f.eks. konsulenter, IKT utvikling, lisenser)
- Diverse andre offentlige og private helsetjenester (ikke pasientdata)
- Pasientbehandling i utlandet
Disse kostnadene er fordelt ut til opptaksområdene basert på behovsandeler fra RHF-ene sine inntektsmodeller.
9 Korreksjon for pasientflyt mellom foretak innad i en helseregion
Større og mer spesialiserte helseforetak i en helseregion utfører spesialisert pasientbehandling på vegne av andre helseforetak i regionen [10]. Dette kompenseres i praksis gjennom omfordeling av rammetilskudd, aktivitetsbasert finansiering og eventuell fakturering mellom foretakene. Fastsettelsen av rammetilskudd skjer via budsjett ofte to år før faktisk bruk. Grunnlaget for fastsettelsen av rammetilskudd kan variere mellom regionene.
I samråd med RHF-ene (Arbeidsgruppa) har det blitt besluttet at korreksjon for pasientflyt innad i regionen skal baseres på like prinsipper for alle fire regioner. De omforente prinsippene var at pasientdata rapportert til FHI, kombinert med kostnadsnivå for pasientbehandlingen hos utførende foretak beregnet av Helsedirektoratet (Samdata), skulle legges til grunn.
For somatisk spesialisthelsetjeneste innebærer dette at det tas utgangspunkt i netto flyt av DRG-poeng mellom opptaksområdene innad i regionen. F.eks. har Universitetssykehuset i Nord-Norge HF en netto flyt inn av pasienter (DRG-poeng) fra de tre andre opptaksområdene i regionen. Kostnaden for disse pasientene blir fordelt tilbake til sine respektive opptaksområder. Kostnaden fastsettes ved netto antall DRG-poeng * 100 prosent enhetspris ISF gjeldende år * kostnadsnivå (relativt nivå for kostnad per DRG-poeng) utførende foretak.
I dette eksempelet vil kostnadsnivået ved Universitetssykehuset i Nord-Norge legges til grunn ved korreksjon for pasientflyt innad i Helse Nord RHF. Det vil si at det konstrueres en pris for bruk av Universitetssykehuset i Nord-Norge som reflekterer kostnadsnivået.
For psykisk helsevern og rusbehandling tas det utgangspunkt i netto flyt av oppholdsdøgn og polikliniske konsultasjoner mellom foretaksområdene innad i regionen. De polikliniske konsultasjonene vektes inn i oppholdsdøgnene med verdi 0,25 døgn per konsultasjon. Kostnaden som omfordeles til sine opptaksområder fastsettes ved netto antall oppholdsdøgn inkludert polikliniske konsultasjoner * gjennomsnittlig kostnad per oppholdsdøgn beregnet av Helsedirektoratet (Samdata). Kostnader for særfunksjoner (som f.eks. sikkerhetsavdelinger) er inkludert i kostnadsgrunnlag, og inngår i nivået for gjennomsnittlig kostnad per oppholdsdøgn.
Det kan påpekes at denne standardiserte tilnærminga ikke tar høyde for at pasienter som sendes til et mer spesialisert helseforetak innad regionen kan være mer ressurskrevende enn gjennomsnittspasienten, gitt DRG i somatisk sektor eller gjennomsnittlig kostnader per opphold i psykisk helsevern og rusbehandling.
RHF-ene påpeker at omfordelinger via inntektsmodellen hensyntar dette. Ved å benytte den standardiserte tilnærminga til korreksjon for pasientflyt, så mister vi denne dimensjonen, og vektlegger dermed en standardisert tilnærming basert på årets aktivitet. Isolert sett så kan dette innebære at eventuelle merkostnader for interne gjestepasienter kan bli knyttet til bostedet for det mer spesialiserte helseforetaket [11].
10 Flyt av laboratorie- og radiologianalyser mellom foretak innad i regionen
De store helseforetakene har ofte mer spesialiserte laboratorier og radiologiske analysemuligheter, og utfører analyser på vegne av mindre foretak innad i regionen. Utførende foretak kompenseres via rammetilskudd, oppgjør fra Helfo og eventuelt oppgjør mellom foretak. Grunnlag for fastsettelse av kompensasjon kan variere mellom regionene.
I dette arbeidet har vi i samråd med RHF-ene valgt å legge oppgjøret fra Helfo til grunn. Oppgjøret fra Helfo viser både utførende foretak, og bosted for pasienten, og det kan dermed beregnes en netto flyt mellom opptaksområdene. Videre er det lagt til grunn av oppgjøret fra Helfo i gjennomsnitt er 40 prosent kostnadsdekkende, og oppgjøret har blitt justert opp fra 40 til 100 prosent.
Det er bare flyt av polikliniske laboratorie- og radiologianalyser som omfattes av Helfo-oppgjøret. Flyt av analyser for innlagte pasienter blir dermed ikke med i dette oppgjøret. RHF-ene har anslått at polikliniske analyser utgjør om lag 90 prosent av flyten mellom foretak
11 Helseforetak og avtaleinstitusjoner uten områdeansvar
Helse Sør-Øst og Helse Vest har foretak og avtaleinstitusjoner uten områdeansvar. I Helse Sør-Øst gjelder dette Martina Hansens Hospital, Revmatismesykehuset og Betanien Hospital Skien, og i tillegg Sunnaas sykehus HF. I Helse Vest gjelder dette Haraldsplass Diakonale Sykehus, Haugesund Sanitetsforenings sykehus og Betanien Hospital Bergen i Vest.
Kostnadene for pasientbehandling ved disse foretakene har blitt fordelt mellom opptaksområdene innad i regionen på bakgrunn av pasientdata (DRG-poeng per opptaksområde). Kostnadene er da justert for andre regioners bruk (se punkt 2 over), samt også kostnader til salg og utleie og FoU (se punktene 4 og 5 over).
[5] Konto 321 er en inntektskonto med negativt fortegn i resultatregnskapet. [Tilbake til tekst]
[6] Kompensasjonen var på 244 mill. kr. i 2022. [Tilbake til tekst]
[7] Angitt som kostnader som ikke knyttes til pasientbehandling under helseforetakene sin veiledning til rapportering av kostnadsdata til Helsedirektoratet sitt KV/KPP-arbeid. Basert på rapportering til NIFU. [Tilbake til tekst]
[8] Vurdert av Oslo Universitetssykehus HF, Helse Bergen HF, St. Olavs hospital HF og Universitetssykehuset i Nord-Norge HF. I dette ligger at Helsedirektoratet har gjort vurderinger for de øvrige helseforetakene. [Tilbake til tekst]
[9] I dette arbeidet har vi konstruert et gjestepasientoppgjør innad i regionene – se punkt 9 nedenfor. Her har kostnadsnivået for utførende foretak, sammen med pasientflyt basert på pasientdata blitt lagt til grunn. Det vil si at det regnskapsførte oppgjøret ikke har blitt lagt til grunn. I metoden for korreksjon av pasientflyt innad i regionen vil merkostnader for dyre behandlingstilbud inngå i fordeling av gjestepasientkostnader. Om denne metoden hensyntar merkostnader på en god nok måte kan diskuteres, fordi det blir en gjennomsnittsbetraktning. [Tilbake til tekst]
[10] Korreksjon for behandling av pasienter fra andre regioner er beskrevet under punkt 2. [Tilbake til tekst]
[11] Merk kommentar fra Helse Vest RHF på økonomidirektørmøtet 22 januar 2024 om at det ikke er empirisk belegg for å hevde at gjestepasientene på gjennomsnittet er dyrere. [Tilbake til tekst]