Kapittel 3.5 Koordinator, barnekoordinator og individuell plan

Rett til koordinator eller barnekoordinator

Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til koordinator eller barnekoordinator. De har også rett til å få utarbeidet en individuell plan. De kommunale helse- og omsorgstjenestene skal samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.

Koordinator eller barnekoordinator skal sørge for nødvendig oppfølging og sikre samordning av tjenestetilbudet og framdrift i arbeidet med individuell plan. Barnekoordinator er en rettighet for familier med barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne og som trenger koordinerte tjenester fra flere velferdstjenester. Den tildeles familien, men det er barnets behov som utløser retten.

Koordinator og barnekoordinator

Retten til koordinator eller barnekoordinator gjelder selv om man takker nei til individuell plan. Barnekoordinator rapporteres ikke per dags dato som egen opplysning til KPR. Det er dermed felles registrering av koordinator og barnekoordinator i påvente av en tilpasning i registeret.

Tabell 29 gir oversikt over mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand som har koordinator eller barnekoordinator per 31.desember i perioden 2015–2024.

Andel mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand som har koordinator eller barnekoordinator var på 13 prosent i 2024, omtrentlig samme nivå som i 2023. Andelen med koordinator varierte mellom 5 og 13 prosent i perioden 2015–2024.

Andelen med koordinator eller barnekoordinator har vært stabil med rundt 13 prosent fra og med 2020, og styrket ordning med barnekoordinator har ikke påvirket dette. I lys av forsterkninger av samarbeidsbestemmelser og ny rolle som barnekoordinator fra 2022, ville det vært naturlig å forvente en økning her. Men undersøkelser viser at mange fortsatt ikke får oppfylt sine rettigheter til koordinerte og samordnede tjenester. Antallet som får oppnevnt koordinator eller barnekoordinator har imidlertid hatt en jevn økning, men det er fortsatt indikasjoner på underregistrering.

Tabell 30 viser antall mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand som har koordinator per 31.desember 2024, fordelt etter bistandsbehov og alder.

Andel mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand med koordinator eller barnekoordinator varierer mellom de ulike bistandsbehovgruppene. Blant mottakerne med omfattende bistandsbehov var det 24 prosent med koordinator eller barnekoordinator, mens blant mottakerne med uoppgitt bistandsbehov var det kun 1,5 prosent med koordinator eller barnekoordinator.

Mellom 0,2 og 4,1 prosent av mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand var rapportert med koordinator i alderen 67 år og over i 2024. I aldersgruppen 0–66 år, var andelen med koordinator eller barnekoordinator mellom 1,3 og 19,4 prosent.

Individuell plan

Individuell plan innebærer en strukturert samarbeidsprosess og et planleggingsdokument. Planen oppdateres løpende som et dynamisk verktøy for koordinering og målretting av det samlede tjenestetilbudet. Planen lages i samarbeid med pasient og bruker eller eventuelt pårørende. Planen er basert på personens helhetlige behov og mål.

Tabell 31presenterer tall for mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand som har individuell plan per 31. desember de siste ti årene.

5 prosent av mottakerne av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand var rapportert til KPR med individuell plan i 2024. Det er 0,3 prosentpoeng lavere enn i 2023.

Andelen mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand med individuell plan per 31.desember har gått ned i perioden 2014–2024. Andelen var på det høyeste i 2014 med 10 prosent og på det laveste i 2024 med 5 prosent. Det er imidlertid viktig å se koordinator, barnekoordinator og individuell plan i sammenheng, siden koordinering som ligger til koordinatorrollene handler om planlegging og samordnet fremdrift. Helsedirektoratet erfarer at det kan være ulik praksis i dokumentasjon av plan for oppfølging av pasienter og brukere, og at dette også kan gi seg utslag i hva som rapporteres som individuell plan.

Det er fortsatt manglende registrering av individuell plan for flere målgrupper. Det er grunn til å anta at det er underregistrering, til tross for at kommunene er utfordret på dette.

Tabell 32 viser antall mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand med individuell plan (IP) per 31. desember 2024, fordelt etter bistandsbehov og alder.

Andel av mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand med individuell plan var ulik i de ulike bistandsbehovgruppene. Blant mottakerne med omfattende bistandsbehov var det 13 prosent med individuell plan, mens blant mottakerne med uoppgitt bistandsbehov var det kun 0,6 prosent med individuell plan i 2024.

Mellom 0,4 og 1,6 prosent av mottakere av helsetjenester i hjemmet og/eller praktisk bistand var rapportert med individuell plan i alderen 67 år og over i 2024. I aldersgruppen 0–66 år, var andelen mellom 2 og 11,6 prosent.

Erfaringer fra pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging (2018–2023) (sintef.no) er at implementering av strukturert oppfølging med bruk av individuell plan og koordinator for alle alders- og brukergrupper oppleves som krevende. Forankring i kommunenes ledelse, samt et tydelig mandat og tverrfaglig innretning på koordinerende enhet bidrar til å styrke implementeringen for alle alders- og brukergrupper.