Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Til leseren

Hva menes med uønsket hendelse?

Med uønsket hendelse forstår vi her en faktisk eller potensiell skade som følge av behandling eller tjeneste, eller mangel på nødvendig helse- og omsorgshjelp. Denne definisjonen er videre enn Verdens helseorganisasjons (WHO) definisjon av "adverse event" [1], som er begrenset til reell skade. Denne rapporten bruker begrepet i samme betydning som nasjonale helsetjenester i andre land [2]. Hendelser som kunne medført skade er inkludert fordi også disse kan være belastende for de involverte. De gir også anledning til læring og forbedring av tjenesten, og oppfølging av disse kan dermed bidra til å forhindre reelle skader. Se siste kapitlet "Metode og prosess" for en nærmere redegjørelse av begrepet.

Hva menes med ivaretakelse?

Hva god ivaretakelse innebærer, blir utdypet gjennom hele rapporten, men det er viktig å tydeliggjøre fra start at det er mer enn følelsesmessig støtte. Det innebærer også å bli tatt på alvor, å få informasjon og få anledning til å bidra med sitt perspektiv om hva som er skjedd. Det kan også bety gjenopprettende behandling og praktisk bistand.  Når alt kommer til alt er alle forbedringstiltak for å unngå at en uønsket hendelse gjentar seg, god ivaretakelse.

Oppfølging etter uønskede hendelser må tilpasses både situasjonen og individuelle behov

Gjennomgående i oppfølgingen av uønskede hendelser gjelder prinsippet om forholdsmessighet.  Alle hendelser håndteres prinsipielt lik, men tilpasses situasjonen. Oppfølging av alvorlige uønskede hendelser vil kreve mer innsats enn mindre alvorlige hendelser.

Samtidig må ivaretakelsen tilpasses til de involvertes behov. Selv om hendelsen har et mindre alvorlig utfall, kan den likevel oppleves belastende. Dette kan gjelde for eksempel nyutdannede helsepersonell eller pasienter som blir svært redde.

Oppbygning av rapporten

Rapporten har tre hoveddeler, med hver sine temaer:
Del 1 - Ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende
Del 2 - ivaretakelse av helsepersonell og andre medarbeidere
Del 3 - Ivaretakende ledelse og kultur.

Innledningsvis er en beskrivelse av bakgrunnen for prosjektet

  • oppfølging av nasjonale og globale handlingsplaner for pasientsikkerhet
  • faglige begrunnelser og praktiske utfordringer.

Til slutt er en beskrivelse av prosjektet og kunnskapsgrunnlaget, som består av både forskningskunnskap innhentet gjennom systematiske søk, og ikke minst også fagekspertisen og erfaringskunnskapen hos deltakerne i prosjektet.

Kunnskapsgrunnlaget

Prosjektet har arbeidet i tråd med Helsedirektoratets modell for kunnskapsbasert praksis, som består av elementene forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, samt brukermedvirkning og -kunnskap. Det ble bestilt systematiske litteratursøk og oversikt av FHI Folkehelseinstituttet. Arbeidsgruppene og referansegruppen favnet bredt og inkluderte representanter for profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner, spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten på flere nivåer, akademia og helseforvaltningen. I tillegg ble retningslinjer fra andre land, rapporter, og prosedyrer fra tjenesten gjennomgått. Se siste kapittel for en nærmere beskrivelse av metode og prosess, samt oversikt over deltakerne.

Hvem kan ha nytte av denne rapporten?

Rapporten har som hensikt å øke oppmerksomheten og kompetansen om ivaretakelse etter uønskede hendelser hos flere grupper. Sentrale målgrupper er ledere og fagmiljøene (fagutvikling, kvalitet, HR, vernetjenesten, bedriftshelsetjenesten med flere) i både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helsepersonell og andre medarbeidere, så vel som pasienter, brukere, og pårørende, vil og ha nytte av rapporten.

Prosjektgruppen håper rapporten vil bidra til refleksjon, diskusjon og handling.

Referanser: 

1.  World Health Organization, Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. 2021, World Health Organization: Geneva. p. 108.

2.  McQueen, J.M., et al., Adverse event reviews in healthcare: what matters to patients and their family? A qualitative study exploring the perspective of patients and family. BMJ Open, 2022. 12(5): p. e060158.

Siste faglige endring: 15. mai 2024