KAPITTEL 7
Det svakeste ledd: tverrsektorielt samarbeid

Mangelfullt tverrsektorielt samarbeid hindrer helhetlig oppfølging på tvers av tjenester, skaper ustabilitet i overganger, svekker informasjonsformidling og bidrar til at det er utfordrende å etablere sammenhengende tjenester når det gjelder barn og unge med sammensatte behov. Det er tydelig at systemet ikke er tilrettelagt for tversektorielt samarbeid og at sammenhengende tjenester møter mange hindringer på veien.

7.1 Organisatoriske hindringer

Moderne velferdsstater karakteriseres blant annet av at de er sterkt spesialiserte. I norsk offentlig forvaltning er sektorprinsippet en viktig rammebetingelse. De ulike sektorene er blitt beskrevet som organisatoriske siloer, for å illustrere at det kan være vanskelig å operere på tvers (Difi 2014) og starte tidlig nok til å sikre trygge overganger (Lo mfl. 2016). Hver sektor har definerte ansvarsområder, oppgaver, statistikk, regelverk, IKT systemer, økonomi og ressurser, fag og profesjonskunnskap (Difi 2014, Winsvold 2011, Kvamme mfl. 2011). Sentralforvaltningens fag og sektorinndeling gjenspeiler seg også i den kommunale etatsinndelingen. Sektoransvarsprinsippet har sin styrke i en tydelig oppgavefordeling, og samhandlingen på tvers av sektorer er en utfordring (Difi 2014). Sektorinndeling i stat og kommune fører til at tjenester til barn og unge ikke er koordinerte og at informasjonsflyten ikke fungerer. Samarbeid hemmes av at det ikke er etablert fagsystemer som sikrer kontinuitet og sammenheng i tjenestetilbudet til den enkelte (Hansen mfl. 2019).

Mange opplever at tjenestene ikke har tilstrekkelig faglig kompetanse og at de heller ikke har kompetanse om samhandling, tidlig innsats og om nedsatt funksjonsevne (0-24 samarbeidet 2019a). Medarbeidere i kommunen opplever et stort behov for opplæring i regler (taushetsplikt, opplysningsplikt, opplysningsrett og samtykke), identifisering av utsatte barn og unge, samtalemetodikk og gjennomføring av tverrfaglig samarbeid (Helgesen 2013).

7.2 Juridiske hindringer

Flere lovendringer (helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven) har trådt i kraft relativt nylig, og det er vanskelig å vurdere effekten av disse på nåværende tidspunkt.

Dagens regelverk om samhandling mellom velferdssektorene er ikke godt nok implementert, men store svakheter i selve regelverket gjør at det ikke vil være tilstrekkelig kun å iverksette implementeringstiltak (0-24 samarbeid 2019b). Lov og forskrifter pålegger kommunene eller tjenestene å samarbeide når det er nødvendig for å løse brukerens behov, men sier ikke noe om hvordan samhandling og samarbeid skal foregå (Skrove mfl. 2015, PROBA 2017). Kommunenes oppgaver og forpliktelser i møtet med barn med sammensatte behov og deres foresatte er utydelige, og forblir svært åpne for fortolkning siden styringssignalene fra stat ikke er samkjørte (EGGS design 2018). For stor frihet i den enkelte kommune kan føre til at det blir tatt lett på denne gruppens behov, og samarbeidet oppleves per i dag som litt tilfeldig og veldig personavhengig (EGGS design 2018, PROBA 2017). Det er stor variasjon i kvaliteten på tjenestene som koordinator skal utføre, noe som igjen får konsekvens for hvor god hjelp man får og hvor god tilrettelegging som gis (EGGS design 2018). Ungdommer med sammensatte behov opplever at geografi spiller inn for hvilket tilbud de får. Tilbudene om tilrettelegging er svært forskjellige i ulike fylker og noen steder kan det være lange ventelister for å få hjelp (PROBA 2017).

Lover knyttet til dokumentasjon av helse-informasjon oppleves ofte som en begrensning i forhold til deling av informasjon (Direktoratet for E-helse 2019a). Samtidig som taushetsplikt kan oppleves som for streng og lite fleksibel, så spiller den også en viktig rolle for ungdoms tillit til systemet og det er en utfordring å finne riktig balanse (PROBA 2017). Pårørende samtykker til bruk og deling av informasjon ved mange enheter/instanser. Likevel vegrer ansatte seg for å dele informasjon da man er redd for å trå feil i forhold til regelverket (ibid). Ulike regelverk og tolkninger rundt taushetsplikt hindrer åpenhet og skaper misforståelser og informasjonstap. Barn og unge og deres familier blir pålagt ansvaret å overføre informasjon mellom tjenestene og føler at de må fortelle historien sin gjentatte ganger (Direktoratet for E-helse 2019a, PROBA 2017, Winsvold 2011). Både det å innhente informasjon og avgi informasjon blir dermed svært tidkrevende, med lite digital tilrettelegging. Pårørende har dårlig oversikt over hvilke samtykker de har gitt og hvor informasjonen de har oppgitt blir brukt. Helse-relatert informasjon om bruker er spredt rundt i mange systemer, og det er en utfordring å holde den oppdatert (Direktoratet for E-helse 2019a). Forståelsen for, og kunnskapen om opplysningsplikt og varslingsplikt, fremstår generelt noe svakere enn kjennskapen rundt taushetsplikten (Krane mfl. 2017).

Ulikt regelverk, men også ulik forståelse og mangelfull kjennskap til regelverk, kan hindre samarbeid (Krane mfl. 2017). Ulikheter i aldersgrenser mellom ulike tjenester og sektorer kan påvirke samhandlingen negativt. Eksempler på utilsiktede virkninger av ulikheter i aldersgrenser kan være; adgang til å klage ved tvangsbruk, og adgang til å samtykke til plassering på institusjon mellom barnevernet og helsetjenesten eller mulighet til å frita personell fra taushetsplikt kan bidra til dårlig samarbeid mellom skole og helsepersonell på skolen (helsesykepleier). Dette kan bidra til at utsatte barn og unge, som ofte har behov for tjenester fra flere sektorer, ikke får god nok oppfølging og sliter med å forstå rettighetene sine (PROBA 2017, Olsen mfl. 2014). En annen utfordring knyttet til aldersgrenser i regelverket innenfor helsesektoren, er at foreldrene mister tilgang til mye informasjon når unge fyller 16 år (Helsedirektoratet 2018).

7.3 Kulturelle hindringer

Kultur og fag er viktig i samarbeid. Tjenestene bemannes av fagfolk som har ulike utdanninger, snakker ulikt fagspråk, bruker ulike arbeidsformer og er preget av ulik kultur. Det betyr at de forvalter ulik profesjonskunnskap basert på ulike verdier, normer og problemoppfatninger (Hansen mfl. 2019, Hansen mfl. 2018, Gundersen mfl. 2018, Krane mfl 2017, Difi 2014, Winsvold 2011, Helsetilsynet 2009). De kan også ofte ha lite kjennskap til mandat, kompetanse og oppgaver hos de andre sektorene og tjenestene (Hansen mfl. 2019, Winsvold 2011). Sektorene vil” holde på sitt” og kan opptre som domeneforsvarere eller vise motstand mot tverrsektorielt- og profesjonelt samarbeid når det tas initiativer til samhandling (Helgesen 2018, PROBA 2017).

Det tar tid å bryte barrierene mellom etater og faggrupper. En har med seg mange forutinntatte forestillinger om hverandre, som kan virke meget negativt for samarbeidet. (Winsvold 2011) En dårlig opplevelse med en instans kan gi ringvirkninger over tid, hvis det ikke blir korrigert. Alt samarbeid påvirkes av den virkelighetsforståelse som partene har. Slik man oppfatter situasjonen vil man handle, og dermed blir denne forståelsen virkelig i sine konsekvenser (Baklien 2009). Enkelte samarbeidspartnere kan unnlate å gå i dialog og kan stå hardt på egne løsninger fordi det er tjenlig for egen profesjonaliseringsprosess eller fordi det profesjonelle, kulturelle eller sosiale systemet gir egen profesjon makt til å fortelle andre hva de bør gjøre. Da opptres det lite fleksibelt og refleksivt (Helgesen 2018).

Det er en felles tendens i litteraturen at det i fortellingene fra ungdom om nyttig hjelp, er enkeltpersoner som trekkes frem, snarere enn system og tjenester. I mange tilfeller ser det ut til å spille liten rolle for ungdommen hvor disse hjelperne er ansatt, og i mange tilfeller har heller ikke ungdommene noe bevisst forhold til dette. I mange beskrivelser kan det virke som om det nettopp er følelsen av å treffe personer og ikke byråkratiske systemer som gir opplevelsene av god hjelp, sett fra ungdommenes ståsteder (Anvik mfl. 2011).

7.4 Økonomiske hindringer

Samarbeid påvirkes ikke bare av organisering, lovverk og kultur. En av de viktigste faktorene er ressursene man har til rådighet (Hansen mfl. 2019). Begrensede ressurser og mangel på tid fører til at en ikke prioriterer samarbeid dersom det ikke har direkte betydning for egen oppgaveløsning eller ansvarsområde (Baklien 2009). Dragkamp om ressurser blir også et insentiv for å definere ansvaret utenfor eget område og "dytte" den videre til noen andre (Hansen mfl. 2019, Lo mfl. 2016, Sveen mfl. 2015). Alle hjelpetjenester må prioritere, og da kan det være fristende å prioritere de som trenger og ønsker hjelp, og som tjenesten med stor sannsynlighet klarer å hjelpe med egne metoder og ressurser (Brøndbo 2018). Samhandling er et forholdsvis romslig begrep som kan favne over flere former for samarbeid, både på individ og systemnivå. Kanskje det viktigste for at samhandling skal bli felles handling, er at det eksisterer noen ressurser i form av tiltak å tilby og rutiner for og kapasitet til å følge dem opp (Helgesen 2015).

Sist faglig oppdatert: 28. november 2019