Tiltak 6.1 – Bedre overvåking av antibiotikabruk i sykehjem
Ansvar: FHI, Direktoratet for e-helse
Tiltaket
- Punktprevalensundersøkelser gir ikke et fullstendig bilde av antibiotikabruken i sykehjem
- Det er viktig at det lages bedre systemer som kan gi nasjonal oversikt over antibiotikabruken, og det bør tilrettelegges for sammenlignbar statistikk mellom sykehjem.
- Aktuelle IKT-systemer understøtter ikke de grunnleggende informasjons- og kommunikasjonsbehovene på sykehjem.
- Styringsgruppen får et hovedansvar med å vurdere hvordan bedre systemer for overvåkning av antibiotikabruken på sykehjem kan iverksettes, mens FHI og Direktoratet for e-helse får hovedansvar for praktisk gjennomføring.
Status
Et nyttig supplement til punktprevalensundersøkelser vil være salgsstatistikk for legemidler innkjøpt til sykehjem. I legemiddelregisterforskriften, som trådte i kraft i april 2021, gis hjemmel for at apotek kan utlevere opplysninger til Legemiddelregisteret om ekspederte rekvisisjoner og legemiddelrelaterte tjenester sammen med opplysninger om institusjonen.
Det ble satt i gang et arbeid med et system for bedre overvåkning av antibiotikabruk i sykehjem. Dette innebærer blant annet at alle sykehjem får en unik identifikator for lettere å kunne hente ut bedre og sammenlignbar statistikk om legemiddelbruk i sykehjem. Dette arbeidet er påbegynt, men det gjenstår en del hindringer, inkludert finansiering.
Nærmere om status på den unike identifikatoren
Så langt styringsgruppen erfarer, er det ikke etablert universell enighet på alle nivåer om hva den unike identifikatoren skal være og hvordan den skal implementeres. Så langt fremstår den mest aktuelle identifikatoren å være HER-id til adresseregisteret.
Adresseregisteret er et felles nasjonalt register for presis adressering ved utveksling av helseopplysninger som sendes elektronisk og per post innenfor helse- og omsorgssektoren. Adresseregisteret inneholder informasjon som er egnet til å identifisere og adressere helsesektorens ulike mottakere og avsendere. Dette gjelder både ved utveksling av elektroniske meldinger og postforsendelser. (Oversikt over tjenestetyper som kommuner skal og bør publisere i Adresseregisteret finnes her).
Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler mm. ble vedtatt av Kongen i statsråd 16. september 2022. Iht. kapittel 5 (Krav til innhold i resepter og rekvisisjoner) § 5-3/5-7 skal rekvisisjoner være påført bl.a. HER-id fra Adresseregisteret. Helsedirektoratet venter å publisere veileder til forskriften i løpet av oktober 2022 (per september 2022 jobbes med å oppsummere høringsnotatet). De ulike sykehjemmene må skaffe seg en HER-id gjennom NHNs adresseregister.
Man har således fått ryddet av veien noen juridiske hindringer, men praktisk gjenstår fortsatt mye arbeid. Den generelle erfaringen er at HER-id ikke nødvendigvis samsvarer med organisasjonsstrukturen, og særlig ikke i kommunal sektor. HER-id skal knyttes til organisasjonsnummer, men det er ingen kontroll på at organisasjonsnummeret er "riktig" i forhold til den personen eller virksomheten som bruker HER-id. Også registrering av organisasjonsnummer kan være gjort på ulike måter i de ulike kommunene. Antakelig gjenstår en del før bruk av HER-id kan implementeres konsistent i alle kommuner.
Nærmere om status på tiltaket som helhet
En unik identifikator for sykehjem vil være nyttig uansett om man ønsker å hente ut legemiddelstatistikk automatisk eller manuelt (slik det har vært gjort ifm. RASK-prosjektet). Helsedirektoratet planlegger å jobbe videre for å få på plass en unik indikator for sykehjemmene, i samarbeid med relevante samarbeidspartnere.
På sikt er målet at legemiddelstatistikk for sykehjem rapporteres til Legemiddelregisteret slik at statistikk kan hentes ut mest mulig automatisk. For å kunne implementere bedret overvåkning av antibiotikabruk i sykehjem, kreves imidlertid utviklingsarbeid hos virksomheter, apotek og FHI/Legemiddelregisteret. FHI rapporterer juni 2022 at dette arbeidet er forsinket, men i prosess. Det jobbes med finansieringsløsninger og systembehov som ikke er avklart.
Å få på plass automatisert overvåkning vil være en større prosess, og det ligger ikke innen rekkevidde å få på plass dette med det første slik situasjonen er i dag. Det er stort press på FHI ifm. overgangen fra Reseptregister til Legemiddelregisteret. Så langt har man måttet utsette jobben med høsting av legemiddeldata fra sykehjem. Styringsgruppen erfarer at dette er en prosess som kan ta lang tid (år), men det gjenstår avklaringer mtp. forespeilet tidsforløp og ressursprioritering.
Vurdering
Tiltaket er betydelig forsinket. Det vil være nyttig å jobbe videre med løsning for automatisk uthenting av legemiddelstatistikk for sykehjem, herunder antibiotikaforbruk. Styringsgruppen anbefaler at det jobbes videre med dette tiltaket som et langsiktig mål.
FHI har tidligere spilt inn at det også bør legges en langsiktig plan for hvordan oppnå informasjon om antibiotikabruk (og helsetjenesteassosierte infeksjoner) i sykehjem på individnivå, da dette vil være viktig for å oppnå bedre kvalitet og pasientsikkerhet.
Styringsgruppen er for øvrig kjent med at Helseplattformen skal ha lagt opp til strukturering av journalinformasjon slik at det vil kunne tas ut legemiddelstatistikk.
Tiltak 6.2 – Styrket bistand om antibiotikabruk fra de regionale kompetansesentrene for smittevern til regionenes sykehjem
Ansvar: RHF-ene
Tiltaket
- RHF-ene skal bistå de kommunale helseinstitusjonene i regionen i smittevernarbeid inkludert smittevernrådgivning, overvåkning, kompetansehevende tiltak for personell, forskning og oppklaring av utbrudd.
- HOD har bedt de regionale helseforetakene om å styrke sine kompetansesenter for smittevern bl.a. for å ivareta denne oppgaven (gjenspeiler tiltak 2.3).
Status
I forbindelse md RASK intervensjonen - Riktigere Antibiotikabruk i Sykehjem/Kommunale helseinstitusjoner, tiltak 6.4, har flere av RKS- ene vært viktige bidragsytere. Erfaringen er at dette har fungert godt i mange regioner. RKS Nord og Vest har opprettet egne stillinger for å jobbe ut mot sykehjem. Styringsgruppen gjengir statusrapport fra noen av RKSene under.
Helse Nord har vært en aktiv pådriver for riktig antibiotikabruk i sykehjemmene og har hatt undervisning ved en rekke sykehjem og gjennomført samarbeidsmøter med fylkesmennene i Troms og Finnmark om temaet. Helse Nord RHF har opprettet fire sykepleierstillinger (sørge for ansvar) i hvert helseforetak som bistår med smittevernveiledning mot kommunehelsetjenesten. KORSN har i samarbeid med de fire smittevernsykepleierne mot kommunehelsetjenesten gjennomført prosjekter med smittevern- og antibiotikavisitter i sykehjem som pågår. KORSN har bistått i gjennomføring av RASK i samarbeid med ASP.
RKS Vest koordinerte og la til rette for ASP sin RASK-intervensjon i Helse Vest, og organiserte oppstarts- og oppfølgingsmøter i intervensjonsperioden 2017-2019. RKS har siden dette fulgt opp sykehjemmene i helseregionen ved å være formidler av informasjon fra ASP til sykehjemmene. I forbindelse med styrking av kompetansesenteret sin innsats for et bedre smittevern og antibiotikabruk i sykehjem, har RKS i 2021 opprettet tettere samarbeid med sentrale aktører i kommunehelsetjenesten og arbeider med å kartlegge behov for bistand.
RKS-SØ har avholdt flere kurs for sykepleiere i sykehjem. Per juni 2022 er det lite kontakt mellom RKS og sykehjemmene i Helse Sør-Øst RHF. Det oppleves at det er mer naturlig for sykehjemmene å søke kontakt med nærsykehus.
Vurdering
RKS-ene har bidratt til rådgivning mot sykehjem på flere måter, jf. teksten over. Ikke minst har flere av RKS-ene har gitt viktige bidrag i RASK-intervensjonen (tiltak 6.4). ASP ønsker å jobbe målrettet med videreføring av RASK. Styringsgruppen vurderer at RKS-ene kan bidra positivt inn i et slikt videre samarbeid. Helse Nord har vært særlig aktive og initiativrike, og har bidratt mye på dette feltet.
Tiltak 6.3 – Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter på individnivå (KUPP) i sykehjem
Ansvar: RELIS (Regionale legemiddelinformasjonssentre)
Tiltaket
- Sykehjemsleger vil få tilbud om en oppdateringsvisitt med fagperson.
- Tilsvarer tiltak 4.1 om KUPP for allmennleger.
Status
RELIS har ikke hatt sykehjem som målgruppe for KUPP, selv om det stod som eget tiltak i handlingsplanen. Det ble vurdert at ASP, som fikk ansvaret for intervensjonene overfor sykehjem, kunne ta med det faglige innholdet i KUPP-antibiotika inn i RASK-opplegget (tiltak 6.4).
RELIS har imidlertid vurdert at KUPP-metoden også hadde vært et godt egnet tiltak i sykehjem. Muligens kan metoden også nå en annen målgruppe enn RASK, da det bør være liten terskel for å si ja til et kortvarig besøk på sykehjemmet (i motsetning til å melde seg på kurs).
Tiltak 6.4 – Etterutdanningsgrupper for leger i kommunale helseinstitusjoner
Ansvar: ASP
Tiltaket
- Sykehjemsleger skal få tilbud om etterutdanningsgrupper hvor den enkelte lege bevisstgjøres om egen forskrivning gjennom diskusjoner og gjennomgang av forskrivninger.
- Tilsvarer tiltak 4.2 mot allmennleger (og i noen grad også 5.1 om antibiotikastyringsprogram i sykehus).
Status
Med bakgrunn i dette tiltaket startet ASP intervensjonen RASK – Riktigere Antibiotikabruk i Sykehjem/kommunale helseinstitusjoner (inkl. kommunale akutte døgnenheter, KAD), som innebærer et ettårig kvalitetsforbedringsprogram for leger, ledere og annet helsepersonell i sykehjem. Handlingsplanen omhandler leger, men man innså raskt at annet helsepersonell også har en avgjørende rolle i infeksjonshåndtering i sykehjem. Derfor utvidet man RASK til å gjelde også andre yrkesgrupper. KAD-enhetene inviteres også, men det er så langt ikke spesialtilpasset innhold rettet mot KAD.
I starten ble det gjennomført fylkesvise fysiske oppstartskonferanser med faglige innlegg, samt oppfølgingskonferanser halvveis ut i prosjektåret. Ifm. pandemien ble disse konferansene avholdt digitalt, og i den sammenheng ble det også utviklet et e-læringskurs som deltakerne gjennomfører i forkant av konferansene. Intervensjonen retter seg mot alle som har ansvar ifm. antibiotikabehandling, inkludert leger, sykepleiere og andre som er involvert i pasientbehandling (eksempelvis redusere unødvendig prøvetagning, som kan lede til unødvendig antibiotikabruk).
En sentral del av intervensjonen er at deltakerne gjennom intervensjonsåret mottar totalt tre antibiotikaforbruksrapporter. I tillegg til å vurdere egen fremgang og forbedring, kan man også sammenligne seg med andre sykehjem regionalt og nasjonalt, og det legges til rette for refleksjon og gruppediskusjoner. Rapportene er basert på salgsdata fra apotek og legemiddelgrossist. I tillegg gjennomføres punktprevalensundersøkelsen av antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS-PIAH) totalt fem ganger i intervensjonsåret, i samarbeid med FHI. Hvert sykehjem blir etter oppstartskonferansen bedt om å sette seg mål for forbedring, samt å gjennomføre egnede undervisningsopplegg utarbeidet av ASP.
Planlagt fremdrift
RASK-prosjektet er nå gjennomført eller rullet ut i alle fylker. Selv om permanent RASK så langt ikke er del av strategi/handlingsplan, jobbes det med å legge til rette for en slik løsning.
Vurdering
Programmet har hatt god oppslutning og blitt godt mottatt. Andelen sykehjem som deltar per fylke har stort sett ligget mellom 80-100%. Samlet sett har man sett gjennomgående gode resultater mtp. reduksjon i antibiotikabruk fra før til etter intervensjonen. Reduksjonen er ofte størst i de fylkene som i utgangspunktet hadde et høyt antibiotikaforbruk. Når det gjelder andelen av forbruket som er definert som "gunstige preparater" (førstevalg iht. retningslinjer), er resultatene mer variable blant deltakende sykehjem. Se ASP-Årsrapport-2021 for nærmere beskrivelse.
Som nevnt over, er permanent RASK ikke en del av handlingsplanen, men ASP jobber med å planlegge RASK som et permanent kvalitetsforbedringssystem. En utfordring for å få gjort RASK permanent, er at finansieringen ikke er sikret. Styringsgruppen anbefaler at RASK-intervensjonen sikres forutsigbar finansiering og videreutvikles til et permanent kvalitetsforbedringsprogram, slik det også anbefales i Kunnskapshullrapporten 2020.
Bedre nasjonal overvåkning av antibiotikabruk i sykehjem (se tiltak 6.1), vil drastisk forbedre og forenkle utarbeidelsen av forskrivningsrapportene. Det vil etter alt å dømme ta tid før sykehjemsdata blir innlemmet i Legemiddelregisteret. ASP jobber derfor med å planlegge permanent RASK ut fra de nåværende forutsetninger.
Annet
På linje med sykepleiere i sykehjem, er hjemmesykepleiere også en helsepersonellgruppe som kan ha viktige roller i beslutningsprosessen rundt antibiotikaforskrivning, f.eks. ifm. indikasjon for prøvetakning. Det finnes så langt ikke et tilsvarende kvalitetsforbedringssystem for denne gruppen. ASP har imidlertid begynt planleggingen av et slikt prosjekt (men merk at dette er ikke del av den nåværende handlingsplanen).