Bakgrunn
Helsedirektoratet fikk i januar 2026 oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) å utarbeide veileder(e) for rapport til statsforvalter i ny meldeordning, eventuelt med eksempler og/eller maler. Gjennom innsiktsarbeidet ble det imidlertid klart at behovet strakte seg utover veiledere med hovedvekt på rapportering. Helsedirektoratet valgte derfor å løse oppdraget bredere, ved også å inkludere veiledning til virksomhetenes arbeid med læring og forbedring etter alvorlige hendelser. HOD støttet denne utvidelsen.
Resultatet er utformet som en guide. Denne betegnelsen er valgt for å skille produktet fra Helsedirektoratets normerende produkter. Tilsvarende er begrepet forbedringsrapport brukt for å synliggjøre at arbeidet ikke bare handler om rapportering av alvorlige hendelser, men om læring og forbedring.
Formålet med arbeidet har vært å utvikle en guide som kan støtte virksomheter i helse- og omsorgstjenesten i å arbeide systematisk med læring og forbedring etter alvorlige hendelser, herunder utarbeidelse av forbedringsrapporter i tråd med kravene i ny meldeordning. Guiden er ment å bidra til økt kvalitet og mer enhetlig praksis i gjennomgang av hendelser, styrke systemperspektivet og legge til rette for at læring i større grad omsettes til varig forbedring.
Når det gjelder oppfølging og involvering av de berørte, som forbedringsrapporten også skal inneholde informasjon om, finnes allerede Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser. Disse to guidene utfyller hverandre, og inngår som et helhetlig verktøy.
Målgruppe
Guide for læring og forbedring etter alvorlige hendelser og veiledning for arbeid med forbedringsrapport er relevant for:
- ledere på alle nivå i helse- og omsorgstjenesten
- støttefunksjoner som arbeider med fagutvikling, kvalitet og pasient- og brukersikkerhet
- helsepersonell og andre medarbeidere
- pasienter, brukere, og pårørende
- HR, HMS, bedriftshelsetjenesten og vernetjenesten
Arbeidsform og deltakere
Navn | Tittel | Sted |
|---|---|---|
Kari Annette Os | Avdelingsdirektør og prosjekteier for dette oppdraget | Avdeling for pasientsikkerhet |
Anne-Berit Schelbred | Seniorrådgiver og prosjektleder for dette oppdraget | Avdeling for pasientsikkerhet |
Anne Kristin Ihle Melby | Prosjektleder | Avdeling for pasientsikkerhet |
Ida Olsen | Seniorrådgiver | Avdeling for pasientsikkerhet |
Joy Buikema Fjærtoft | Prosjektleder | Avdeling for pasientsikkerhet |
Wenche Pedersen Patrono | Seniorrådgiver | Avdeling for pasientsikkerhet |
Øvrige bidragsytere:
- Vitalii Ikoev, seniorrådgiver, avdeling for kompetanse
- Knut Erlend Retvedt, seniorrådgiver, avdeling for helserett
- Marit Garfjeld, seniorrådgiver, avdeling for kommunikasjon
- Dragana Njegic, rådgiver, avdeling for kommunikasjon
Det er samlet inn kunnskap om hvordan virksomhetene i dag håndterer alvorlige hendelser, og hvordan de bruker disse hendelsene til læring og forbedring. Det er også kartlagt hvilke behov virksomhetene har for veiledning og støtte, slik at rapporteringen faktisk bidrar til læring og forbedring, slik loven krever.
Prosjektet har hatt innsiktsmøter med følgende virksomheter:
- Helseforetak: Nordlandssykehuset, Stavanger universitetssykehus, Sørlandet sykehus: Kristiansand, Arendal og Flekkefjord, Helse Nord-Trøndelag og Ahus
- RHF: Helse Nord og Helse Midt-Norge
- Kommuner: Bærum, Bergen, Hustadvika og Skien
- 2 fastleger
- Instruktører i Helsedirektoratets kurs i hendelsesanalyse
- Kommunesektorens organisasjon (KS)
- Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL)
- Socialstyrelsen og IVO
- Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)
- Statsforvaltere: Vestland, Møre og Romsdal og Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus
- Helsetilsynet
Det er gjennomført møte med pasient- og brukerorganisasjoner blant annet for å innhente råd om hvordan virksomhetene kan sikre god praksis i involvering i gjennomgang av hendelsen og innspill til støttemateriale med formål om læring og forbedring.
Innsiktsarbeidet viser tydelig at virksomhetene har behov for mer kunnskap, veiledning og støttemateriale. Arbeidet med læring og forbedring etter alvorlige hendelser synes å være lite systematisk og preget av stor variasjon. Det er derfor behov for kunnskap om grunnleggende forutsetninger for pasient- og brukersikkerhet, som systemperspektiv, ledelse, medvirkning og læringssystemer, i tillegg til veiledning om hvordan følge opp alvorlige hendelser for å oppnå varig forbedring.
Det har vært jevnlige møter med Helsetilsynet for å samordne arbeidet, planlegge kommunikasjon og sikre god kvalitet og måloppnåelse. Ukom har bidratt med faglige innspill og tekst.
På grunn av kort tidsfrist ble guiden og støttematerialet verken sendt på høring eller testet før den trådte i kraft. Helsetilsynet, alle statsforvalterembetene, Ukom samt virksomhetene som deltok i innsiktsarbeidet og som ønsket å gi innspill, har fått tilsendt utkastet med mulighet til å gi tilbakemeldinger.
For å sikre at guiden og støttematerialet møter virksomhetenes behov, vil Helsedirektoratet innhente innspill etter at loven har tredd i kraft 1. juli 2026. Statsforvalterne kan i tillegg vurdere om forbedringsrapportene gir god nok og relevant informasjon til at de kan gi veiledning og støtte. Erfaringene fra dette vil bli brukt til å forbedre guiden og støttematerialet. Guiden skal også utvides med flere verktøy og annet støttemateriale.
Det er informert om arbeidet med guiden og støttematerialet i Helsedirektoratets ledermøte.
I arbeidet med språkvask og klarspråk er Microsoft Copilot benyttet som støtteverktøy. Verktøyet er benyttet til oppsummering etter innsiktsarbeidet og har bidratt til å forenkle formuleringer og forbedre lesbarhet. Alt faglig innhold, vurderinger og endelig formulering er kvalitetssikret av Helsedirektoratet.
Kunnskapsgrunnlaget
Guiden er basert på relevante offentlige dokumenter som
- Prop. 121 L (2024 – 2025) Endringer i helsetilsynsloven mv. (ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten (regjeringen.no)
- Meld. St. 9 (2023 – 2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027(regjeringen.no)
- Fra varsel til læring og forbedring. Rapport fra utvalg oppnevnt for å vurdere varselordningene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (regjeringen.no)
- Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
- Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser (2025) (ukom.no)
- Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring (2025) (helsetilsynet.no)
- Fra erfaring til læring – Første halvårlige rapport med innsikter om varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynet.no)
Innhold som belyser ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og involverte medarbeidere, bygger på innholdet i Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser (2024). Guiden for ivaretakelse er resultat av et prosjekt i Helsedirektoratet med bred involvering av pasienter og brukere. Den er utviklet etter prinsipper om kunnskapsbasert praksis, som kombinerer forskningsbasert kunnskap, erfaring fra praksis og kunnskap fra pasienter, brukere og pårørende. Brukermedvirkning inkluderte profesjonsforeninger (Legeforeningen Sykepleierforbundet, Psykologforeningen), brukerorganisasjoner (Pasientskadeforeningen, Pasientforeningen, Pårørende Alliansen), brukerråd (Region Nord og Helsedirektoratet), samt koordinerende Pasient- og brukerombud, akademia og andre instanser.
Innhold som belyser implementering av tiltak bygger på Guide for implementering: En fagressurs for implementering av Helsedirektoratets nasjonale krav og anbefalinger.
Relevant litteratur innen ledelse, pasientsikkerhet, systemperspektiv og forbedringsmetodikk av blant annet WHO, Karina Aase og Elisabeth Arntzen ligger også til grunn for arbeidet.
Rettslig betydning
Guide for læring og forbedring etter alvorlige hendelser og veiledning for arbeid med forbedringsrapport må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter, blant annet om forsvarlig tjenesteyting, pasient- og brukermedvirkning, taushetsplikt og vern av personsensitive opplysninger, dokumentasjonsplikt, opplysningsplikt, samtykke for å yte helsetjenester og kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.