Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Kapittel 6.5Helsedirektoratets vurdering av at RHF får ansvar for kontraktsinngåelsen

6.5.1 Sett opp mot sørge-for-ansvaret

RHF-ene har etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a et ansvar for å sørge for at personer som oppholder seg i helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. I samme bestemmelse er det også gitt hjemmel til at RHF-ene kan inngå avtale med private aktører om å tilby spesialisthelsetjeneste på vegne av RHF-ene.

Bestemmelsen gjør at RHF-ene står relativt fritt til å anvende avtaleinstituttet for å ivareta sitt sørge-for-ansvar i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Dette ansvaret omfatter plikten til å sette en frist for når helsehjelpen senest skal startes opp og være påbegynt til en pasient som er vurdert til å ha rett til hjelp i spesialisthelsetjenesten, og til deretter gi et faglig forsvarlig pasientforløp jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 a andre ledd. Det er først når RHF-ene ikke klarer å sørge for at pasienten får helsehjelpen påbegynt innen den fastsatte tidsfristen at fristbruddinstituttet trer i kraft. Fristbruddinstituttet er således å anse som en sikkerhetsventil for pasienter i tilfeller RHF-et av ulike årsaker ikke ivaretar sitt sørge-for-ansvar innen frist. Gjennom RHF-enes lovfestede frihet til å anvende avtaleinstituttet for å oppfylle sitt sørge-for-ansvar, har RHF-ene full anledning til å anvende dette for nettopp å unngå at pasienter går i fristbrudd.

RHF-ene har dermed allerede virkemidlene til å sørge for at det kjøpes nødvendig kapasitet i det private markedet, og en overføring av kontraktsansvaret i fristbruddordningen vil i seg selv ikke representere en løsning på at RHF-ene ikke makter å behandle pasientene innen fristen. Etter direktoratets vurdering har derfor RHF-ene allerede i dag forutsetningene for å iverksette tiltak som reduserer behovet for at pasienter formidles til fristbruddleverandører som Helfo har inngått avtale med. 

Helsedirektoratet presiserer initialt at en overføring av kontraktsansvaret i seg selv – etter vår oppfatning – ikke utgjør en forutsetning for RHF-enes muligheter til å iverksette tiltak som begrenser de kostnadsmessige og tjenstlige konsekvensene av at pasienter formidles til private fristbruddleverandører. Derimot mener Helsedirektoratet at RHF-ene allerede har virkemidler til disposisjon for å sørge for dette, og at en overføring av kontraktsansvaret i seg selv ikke vil representere en løsning på de identifiserte utfordringene. Dette underkjenner ikke verdien av RHF-enes anskaffelsesfaglige kompetanse, og at denne kompetansen i seg selv muligvis kunne vært verdifull på fristbruddfeltet. Imidlertid er Helsedirektoratet av den oppfatning at anskaffelser på fristbruddfeltet uansett ikke vil kunne innrettes med andre føringer for fristbruddleverandørenes tjenesteytelser enn hva helselovgivningen tilrettelegger for, og at kostnadene som påløper for disse tjenestene også er et resultat av anbudskonkurranser. 

Helsedirektoratet viser videre til at leverandørmarkedet på fristbruddområdet i stor utstrekning omfatter de samme tjenesteyterne som RHF-ene har inngått avtaler med for å ivareta sitt sørge for-ansvar. RHF-enes utlysninger er derfor i det store ikke innrettet mot et annet privat leverandørmarked enn utlysningene Helfo gjør på fristbruddfeltet. Dette betyr at det langt på vei er kapasiteten blant de samme private tjenesteyterne som skal fordeles mellom tjenester som leveres ved fristbrudd og tjenester som leveres innenfor rammen av RHF-enes avtaler. Gitt at de private tjenesteyternes kapasitet er tilstrekkelig stor til å kunne fordeles mellom avtalene med RHF-ene og avtalene med Helfo, er det etter Helsedirektoratets skjønn klart at RHF-enes avtaler bør kunne anvendes i større grad uten at det vil gå på bekostning av fristbruddinstituttet.

Videre synes det mindre rasjonelt om RHF-ene skulle inngått egne avtaler om levering av tjenester ved fristbrudd med leverandører de allerede har avtaler med. Fristbrudd er et resultat av at RHF-ene ved selv å yte spesialisthelsetjenester og ved å anvende kapasitet gjennom avtaleleverandører likevel ikke er i stand til å yte tjenestene de har ansvaret for innenfor frist. Dersom RHF-ene skulle overtatt kontraktsansvaret ifm fristbrudd, tilsier dette at RHF-ene ville inngått avtaler med leverandører som de allerede har avtale med, men utelukkende med formål om å levere de tjenestene utover volumet av allerede foreliggende avtaler. Å inngå tilleggsavtaler for å ivareta disse tjenestetilfellene fremfor å utvide volumet i allerede foreliggende avtaler (og muligvis til en annen kostnad) synes mindre hensiktsmessig.

6.5.2 Mulighet for RHF-ene til å avgrense innholdet i sine avtaler

I sitt innspill viser RHF-ene til at de vil "utarbeide en kravspesifikasjon, herunder blant annet krav til lokaler, bemanning, innhold i behandlingen og samhandling med andre aktører, og det fastsettes et volum og en økonomisk ramme for anskaffelsen".

Vi viser til omtalen under deloppdrag 1 av begrensningene som følger av gjeldende rett med hensyn til Helfos adgang til å styre innhold i og varighet av helsehjelpen fristbruddleverandørene skal yte gjennom rammeavtalene og gjennom oppfølging av leverandørene. Som omtalt i foregående punkt følger det av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, syvende ledd at RHF-ene kan inngå avtale med private tjenesteytere om å tilby spesialisthelsetjenester for å ivareta sitt sørge for-ansvar etter spesialisthelsetjenesteloven. I disse avtalene vil RHF-ene kunne stille klare krav til blant annet innholdet i tjenesten som skal leveres, samhandling med pasientens sykehus og tilbakeføring til sykehus etter en gitt periode.

Fristbruddordningen retter seg inn mot situasjoner der RHF-ene ikke klarer å oppfylle ansvaret som følger av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 a og b, og det er gitt nærmere regler om organiseringen av ordningen i prioriteringsforskriften. Dersom RHF-ene skal overta kontraktsansvaret med fristbruddleverandørene er det nærliggende å se det slik at disse avtalene inngås med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven, og ikke spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Det kan tilsi at avtalene må innrettes på en annen måte enn avtalene som RHF-ene vanligvis inngår.

Helsedirektoratet mener derfor det er spørsmål om RHF-ene ville ha et større handlingsrom til å stille krav og føringer i sine avtaler enn hva Helfo har i dag. I dag stiller også Helfo krav til lokaler, bemanning, og en totalramme på konkurransen. I Helfos avtaler vises det også til at behandlingen skal gjennomføres i henhold til regelverk og nasjonale veiledere og faglige føringer. Helfo vil derimot for eksempel ikke kunne begrense behandlingens varighet eller regulere nærmere innholdet i behandlingen. Helsedirektoratet ser likevel at det trolig vil være mulig å sikre et tettere samarbeid mellom fristbruddleverandøren og helseforetaket dersom kontraktsansvaret overføres til RHF-ene, og at dette vil kunne redusere en risiko for overbehandling og legge til rette for gode pasientforløp.

Helsedirektoratet legger til grunn at det må gjøres en nærmere vurdering av hvilket handlingsrom RHF-ene eventuelt ville ha til å fastsette enkelte innholdselementer i avtalene.

4.5.3 Det økonomiske oppgjøret

Det er RHF-ene som har finansieringsansvaret for aktiviteten i spesialisthelsetjenesten. Inntektene til sykehusene kommer i hovedsak fra rammeoverføringer, egenandeler og aktivitetsbasert finansiering (ISF). 

Aktiviteten som utføres hos en fristbruddleverandør skal finansieres av RHF-et. Dersom RHF-ene overtar kontraktsansvaret, vil det økonomiske oppgjøret skje mellom avtalepartene, og på den måten dette fremkommer av avtalen.

RHF-enes kontrollmuligheter og hvilke data de vil kunne innhente for kontroll vil reguleres av avtalen og regelverket. Helsedirektoratet har ikke gjort noen nærmere vurdering av hvordan denne kontrollen kan utføres og hva som kan kontrolleres.

Helsedirektoratet viser likevel til det som er sagt under deloppdrag 2 at for at RHF/HF skal få tilgang til spesifiserte fakturaer, kreves det et unntak fra taushetsplikten. Etter direktoratets vurdering vil tilsvarende også gjøre seg gjeldende dersom RHF-ene overtar ansvaret for inngåelse av avtaler med fristbruddleverandører. Det er heller ikke mulig å avtale seg vekk fra den lovbestemte taushetsplikten, som primært er det som hindrer tilgang til helseopplysninger for å kontrollere oppgjøret, og det må et lovbestemt unntak fra taushetsplikten til for å gi RHF-ene tilgang til disse.

Som redegjort for i punkt 4.2.2 vil pasientjournalloven § 11 kunne gi et rettslig grunnlag for å behandle personopplysninger i systemer for saksbehandling, administrasjon mv av helsehjelpen. Denne har vi vurdert vil kunne være et aktuelt grunnlag dersom Helfo har myndighet til å foreta oppgjør i fristbruddordningen. Dersom RHF-ene skal overta kontraktsansvaret, er det naturlig at de også får ansvaret for oppgjørsløsningen. Denne bestemmelsen vil etter vår vurdering derfor også kunne være aktuell for RHF-ene i denne sammenheng.

Som tidligere redegjort, gir § 11 tredje ledd gir hjemmel for forskrifter som nærmere regulerer behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger for saksbehandling, administrasjon, oppgjør og gjennomføring av helsehjelp til enkeltpersoner. Det følger av fjerde ledd at taushetsplikten ikke er til hinder for behandlingen av opplysningene for formålet om oppgjør, og at helseopplysningene kan behandles uten hensyn til samtykke fra pasienten. Ved å fastsette en forskrift til § 11 tredje ledd vil forskriften regulere at relevante og nødvendige opplysninger skal behandles i en oppgjørsordning, slik at opplysninger kan overføres fra fristbruddleverandøren til sykehuset uten hinder av taushetsplikt. 

RHF-ene står fritt til å inngå avtaler med andre aktører om å utføre administrative oppgaver på vegne av RHF-ene, og kan også velge å inngå avtaler om at andre skal stå for gjennomføringen av det økonomiske oppgjøret.

Et eksempel på dette er at RHF-ene kjøper oppgjørstjenester fra Helsedirektoratet for H-reseptlegemidler. Dette er en ordning for legemidler som finansieres av de regionale helseforetakene, men som forskrives og utleveres utenfor sykehus. Legemidlene betales av helseforetakene, ikke av folketrygden som vanlige reseptbelagte legemidler. H-reseptlegemidler kan forskrives av sykehusleger ved helseforetak, spesialistleger ved virksomheter som har avtale med regionalt helseforetak (avtaleleverandører) og en del avtalespesialister. Utleveringen av legemidlene skjer på apotek, og det er etablert en oppgjørsavtale mellom de regionale helseforetakene og Apotekforeningen for håndteringen av dette. Helfo utfører oppgjørstjenester på vegne av RHF-ene, og har ansvaret for å motta, behandle/kontrollere, fakturere og utbetale kravene som sendes fra apotekene. Helfo sin rolle er ikke regulert i noe regelverk, og de utfører denne oppgaven på vegne av RHF-ene og innen rammene av avtalen (herunder databehandleravtalen) som er inngått med RHF. Bakgrunnen for at RHF-ene ønsket å benytte Helsedirektoratets oppgjørsløsning var at denne løsningen, eResept oppgjørskontroll (eResept), benyttes av alle apotek som sender refusjonskrav til Helfo på folketrygdens område.

Bruken av eResept oppgjørskontroll er en effektiv og tilrettelagt måte å motta krav om vederlag fra apotekene, utbetale og sikre rapportering til NPR. Løsningen er godt tilpasset aktørbildet og gjør det mulig å behandle et stort antall krav fra et stort antall apotek.

Rammebetingelser for å bruke Helsedirektoratets oppgjørsløsninger innen fristbruddordningen er vesentlig annerledes. Det er et lite antall aktører, og det er få krav (sammenlignet med H-resept).

Dersom RHF-ene skulle ønske å inngå avtale med Helsedirektoratet om å ivareta oppgjørsfunksjonen, kan det etter Helsedirektoratets vurdering være mulig å benytte KUHR, hvor det kan tilrettelegges for innsending av krav, kontroll og utbetaling. Denne oppgjørsløsningen er beskrevet tidligere og omtales ikke ytterligere her. Helsedirektoratet er tvilende til om KUHR vil være en mer aktuell oppgjørsløsning enn andre oppgjørsløsninger eller en mer manuell håndtering av oppgjørskravene.

Men dersom dette skulle være et ønske, vil KUHR etter direktoratets vurdering trolig kunne benyttes. Hovedtrekkene ved en slik løsning vil være de samme som ved H-resept;

  • Helsedirektoratet utfører en oppgave på vegne av RHF. Det må etableres en samarbeidsavtale inkludert databehandleravtale mellom RHF og Helsedirektoratet.
  • Helfo mottar krav og utbetaler etter at helseforetakene har betalt til Helfo.
  • Kravene kontrolleres i henhold til det som er avtalt.

RHF-ene vil også kunne kjøpe disse tjenestene fra andre aktører som tilbyr en oppgjørsløsning som dekker RHF-ene sitt behov.

6.5.4 Fordeler og ulemper ved at RHF-ene overtar kontraktsansvaret

Hva som kan beskrives som fordeler og ulemper med en slik overføring, vil etter Helsedirektoratets syn nødvendigvis være avhengig av hva man ønsker å oppnå med overføringen. Merknadene til Stortingets Helse- og omsorgskomité fra behandlingen av St. meld 9 (2023-2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan gir ikke nærmere forklaring. Ut fra sammenhengen synes anmodningen om utredning å knytte seg til det overordnede spørsmålet om en overføring av kontraktsansvaret fra Helfo til RHF-ene vil gi RHF-ene et større eierskap til, og dermed også kontroll over, tjenestene som ytes av fristbruddleverandørene og kostnadene knyttet til denne tjenesteytelsen. Det vil følgelig være et spørsmål hvilke fordeler og ulemper en overføring av kontraktsansvaret vil kunne gi med tanke på RHF-enes kontroll over tjenesteinnholdet og kostnadene innen rammen av fristbruddordningen.

Som sagt tidligere er det en forutsetning at pasientens rettigheter ikke skal reduseres, noe som innebærer at pasienten skal få fastsatt en frist, og ved brudd på denne fristen skal pasienten få et tilbud om et subsidiært behandlingssted.

6.5.4.1 Fristbruddordningen skal stimulere sykehusene til å unngå fristbrudd

Ved innføringen av fristbruddinstituttet var det noen helt sentrale forhold som ble vektlagt. Den overordnede målsettingen med ordningen er å sikre at pasienter som har ventet over fristen skulle få et subsidiært behandlingstilbud. Siden det er sykehusene som må bære kostnadene innebærer dermed samtidig ordningen at sykehusene får et insentiv til å behandle pasienten innen frist, for å unngå økte kostnader. Føringene som har vært lagt for ordningen har derfor hatt som utgangspunkt at pasientenes videre forløp er utenfor sykehusenes kontroll. Pasientens behov ble i forarbeidene funnet å veie tyngre enn hensynet til sykehusenes økonomi. Helsedirektoratet viser til at det er et begrenset leverandørmarked og at det ikke kan utelukkes at det i stor grad vil være de samme virksomhetene som er både avtaleleverandører og fristbruddleverandører. Dette kan også medføre at prisnivået i fristbruddordningen tilpasses øvrige priser og også sykehusenes kostnadsnivå. En mulig konsekvens av dette kan være at sykehusenes insitament for å behandle pasientene innen fristen svekkes. Det kan derfor stilles spørsmål ved om det å overføre kontraktsansvaret til RHF-ene vil kunne gi en svekkelse av pasientrettighetene.

6.5.4.2 Pasientens opplevelse

Videre vil det være en mulighet for at pasienter vil kunne reagere på at det samme sykehuset som ikke har behandlet pasienten innen fristen skal ha ansvaret for å inngå avtale med private aktører om å tilby et subsidiært behandlingstilbud. Helsedirektoratet viser til at de vurderingene som ble gjort vedrørende dette i forarbeidene må antas å stille seg likt i dag, og at det kan stilles spørsmål ved om det gir en tilstrekkelig følelse av trygghet at den institusjonen som har overskredet fristen også skal sikre at det finnes et subsidiært helsehjelpstilbud. Dette vil kunne oppleves å være en svekkelse av pasientenes rettigheter. Dersom Helfo har formidlingsansvaret vil det trolig ikke være av så stor betydning for pasienten at det er RHF-ene som har inngått avtale. Og dette vil nok heller ikke være noe de fleste pasienter bryr seg om. For pasienten vil det nok fremstå som om det tilbudet som gis av Helfo vil være et tilsvarende tilbud som gis i dag når Helfo inngår kontrakter.

Dette vil derimot stille seg annerledes dersom RHF-ene også overtar formidlingsansvaret. Da vil det, som drøftet i forarbeidene, skape en følelse av at pasientens rett til et subsidiært behandlingstilbud svekkes sammenlignet med dagens regler.

​​​​​​​6.5.4.3 Sykehusenes mulighet til å unngå fristbrudd i dag

Det taket som tidligere var på antall pasienter sykehusene kunne behandle er fjernet, og RHF-ene har i praksis få begrensninger i å inngå avtaler med private virksomheter om å utføre spesialisthelsetjenester på vegne av RHF-ene. Som omtalt under punkt 6.5.1. har sykehusene allerede i dag muligheten til å ta høyde for nødvendig kapasitet, og planlegge med et volum hvor man i størst mulig grad unngår kapasitetsproblemer og fristbrudd. RHF-ene kan vurdere risikoen for fristbrudd innenfor ulike fagområder, og på denne bakgrunn kjøpe tjenester ut fra konkrete behov. På den måten kan de selv knytte til seg private leverandører i det samme markedet som Helfo kjøper tjenestene.

Etter direktoratets vurdering har RHF-ene i dag et potensial for å kjøpe helsetjenester slik at fristbrudd unngås. Om en overføring av kontraktsansvaret ville medført at sykehusene hadde innrettet sine anskaffelser annerledes, er derfor noe usikkert siden de også i dag har friheten til å dekke dette behovet.

​​​​​​​​​​​​​6.5.4.4 RHF-enes insentiv til å inngå avtaler med fristbruddleverandører

RHF-ene inngår i dag en rekke avtaler med private aktører om å utføre spesialisthelsetjenester. I utgangspunktet har RHF-ene tilsvarende muligheter til også å inngå avtaler på fristbruddområdet. Men dette vil avhenge av flere forhold, som blant annet hvilke krav som stilles til leverandørene og til hvilken pris tjenestene skal leveres. RHF-ene vil kunne stille så strenge krav til leverandørene, at det ikke blir noen tilbydere av tjenestene. Manglende eller et for lite antall fristbruddleverandører vil føre til at RHF-ene reduserer sine utgifter til fristbrudd. En slik situasjon vil ikke være i tråd med intensjonen med fristbruddordningen.

​​​​​​​6.5.4.5 Muligheten til å sikre kvaliteten på levert tjenesteinnhold

Helsedirektoratet ser samtidig en mulighet for at det kan være forhold som bedre kan ivaretas i en avtale mellom RHF og en fristbruddleverandør, enn som i dag hvor det er Helfo som inngår avtalene.  Særlig gjelder dette forutsetningene for å sikre gode pasientforløp og redusere risiko for overbehandling (f.eks gjennom andre krav til samarbeid, tydeligere kvalitetskrav etc). Det store flertallet av pasienter som mottar behandling hos en fristbruddleverandør mottar somatisk behandling som er klart avgrenset både i prosedyrer og forløp. Problemstillingen med lange pasientforløp er derfor primært begrenset til å gjelde innen psykisk helse.

Helsedirektoratet viser til drøftelsen over av om dagens regelverk bør gjennomgås for å klarlegge hvilke muligheter det er ønskelig at RHF-ene skal ha til å begrense behandlingens lengde og ta pasientene "tilbake" til sykehuset. Hvis RHF-ene overtar kontraktsansvaret vil det også måtte gjøres avveininger av innholdet i pasientenes rett til et reelt subsidiært tilbud opp mot helseforetakenes mulighet for å avgrense tjenestenes omfang i avtalene som inngås.

6.5.5 Helsedirektoratets samlede vurdering av om RHF-ene bør overta kontraktsansvaret

Stortinget har bedt om en vurdering av om RHF-ene bør overta kontraktsansvaret. Helsedirektoratet har som nevnt vurdert en ordning der RHF-ene skal overta ansvaret for å inngå avtaler med leverandørene, og for å følge opp leverandørene, mens Helfo beholder ansvar for å formidle pasienter til fristbruddleverandører.

Hvis overføring av kontraktsansvaret skal skje innenfor rammene som gjelder for fristbruddordningen i dag, mener Helsedirektoratet handlingsrommet langt på vei vil være det samme for RHF som det er for Helfo i dag. Regelverk om offentlige anskaffelser vil gjelde. Leverandørene vil fremdeles overta ansvaret for helsehjelpen som ytes, og RHF-enes anledning til å påvirke kostnader gjennom å avkorte forløp o.l. vil dermed være begrenset.

Formålet med dagens innretning av fristbruddordningen og pasientrettigheten er at sykehusene skal stimuleres til å unngå fristbrudd, om nødvendig inngå egne avtaler og benytte totalkapasiteten i det offentlige.

Fristbrudd skal regnes som siste utvei, det er RHF-ene som i første omgang «eier» pasienten, og har muligheter til å skaffe denne helsehjelpen innen fristen, slik at fristbruddet unngås.

En eventuell overføring av kontraktsansvaret må antas særlig å være begrunnet i de økonomiske konsekvensene dagens ordning har for helseforetakene, og dette må veies opp mot betydningen av å opprettholde pasientrettigheten. Altså med andre ord ett av de sentrale forhold som i sin tid begrunnet innføringen av fristbruddordningen. Etter direktoratets vurdering er det en risiko at en overføring av kontraktsansvaret vil kunne påvirke pasientens rettigheter. Eksempelvis vil tilbudet til fristbruddpasienter være avhengig av RHF-enes evne og vilje til å inngå tilstrekkelig omfang av avtaler med fristbruddleverandører. I forarbeidene ble det særlig pekt på behovet for at ansvaret for å skaffe et subsidiært tilbud ikke burde ligge til sykehuset som ikke har lykkes i å gi behandling innen fristen, men til et annet organ. Så lenge formidlingsoppgaven fremdeles ligger til et organ uavhengig av sykehuset anser direktoratet at pasientrettigheten ivaretas også ved en overføring av kontraktsansvaret.

Helsedirektoratet ser at om RHF-ene overtar kontraktsansvaret vil det trolig vil være mulig å sikre et tettere samarbeid mellom fristbruddleverandøren og sykehuset, og at dette vil kunne redusere en risiko for overbehandling og legge til rette for gode pasientforløp. Videre er det direktoratets vurdering at det kan være en hensiktsmessig løsning at den aktøren som har finansieringsansvaret også har kontraktsansvaret.

Samtidig er det Helsedirektoratets vurdering at det vil være nødvendig å utrede nærmere hvilke konsekvenser en eventuell overføring av kontraktsansvaret vil medføre. Det må blant annet vurderes hvordan grensesnittet mellom RHF-ene og det organ som skal formidle pasienter skal være, som for eksempel om RHF-ene skal kunne legge føringer for hvilken leverandør pasienten skal formidles til, eller om formidlingsorganet skal ha noen rolle i å følge opp fristbruddleverandøren.

Siste faglige endring: 06. januar 2025