Kapittel 1 Sammendrag

Farmakogenetiske analyser kan avdekke genetiske varianter som har betydning for legemiddelrespons eller legemiddelvalg. I den nasjonale strategien for persontilpasset medisin for 2023-2030 pekes det på at begrenset kunnskap og tilgang til oppdatert og relevant informasjon gjør at bruken av farmakogenetikk i liten grad er innført i klinisk praksis i primærhelsetjenesten [1].

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet i samarbeid med Direktoratet for medisinske produkter (DMP), kartlagt og vurdert hvordan farmakogenetiske analyser brukes i helse- og omsorgstjenesten og om det er grunnlag for anbefalinger om bruk i primærhelsetjenesten.

Basert på innspill og dialog med relevante aktører fra primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, brukerorganisasjoner og andre har Helsedirektoratet gjort følgende vurderinger:

• Farmakogenetikk er et bredt felt som kan ha betydning for alle som jobber klinisk, og ordinering av legemidler og oppfølging av legemiddelbruk foregår på tvers av helsetjenesten. Selv om oppdraget retter seg mot bruk i primærhelsetjenesten, mener Helsedirektoratet det er grunn til å se på både spesialist- og primærhelsetjenesten som mottaker for råd om bruk av farmakogenetiske analyser.
• Utvikling av et normerende produkt fra Helsedirektoratet med anbefalinger om bruk av farmakogenetiske analyser vurderes ikke som et egnet tiltak. Faglige råd eller retningslinjer utviklet av fagmiljøet synes mer egnet. Anbefalinger om bruk av farmakogenetiske analyser for konkrete gen-legemiddelpar bør inkluderes i nye eller eksisterende normerende produkter innen aktuelle fagområder.
• Det bør vurderes om det skal gjøres metodevurdering som inkluderer en kost-nytte-analyse av utvalgte gen-legemiddelpar.
• Det er nødvendig med spesifikk informasjon og kompetanse om når farmakogenetiske analyser har nytteverdi. Generell informasjon om når farmakogenetiske analyser er aktuelt bør inkluderes i for eksempel nasjonale faglige råd om legemiddelgjennomgang og i Legemiddelhåndboka.

Innenfor rammen av mandat og strategien for persontilpasset medisin følger Helsedirektoratet i tillegg opp farmakogenetikkfeltet på flere områder:

• Arbeidet med oppdraget har synliggjort utfordringer knyttet til for kvalitetssikring og prioritering ved innføring av nye metoder innen persontilpasset medisin i primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet vil følge opp dette sammen med relevante aktører.
• Helsetjenesten peker på et tydelig behov for digitale løsninger som varsler eller gir forslag basert på pasientens farmakogenetiske prøvesvar ved tidspunktet for ordinering og rekvirering av legemidler. Helsedirektoratet vil ha dialog med Direktoratet for medisinske produkter om utvikling og implementering av denne type løsninger.
• Helsedirektoratet har utarbeidet informasjon om farmakogenetikk på Helsenorge.no for å øke forståelsen og bevisstheten rundt temaet i befolkningen.

Det finnes i dag ikke nasjonale faglige anbefalinger om bruk av farmakogenetiske analyser i pasientbehandling i primærhelsetjenesten. Det er derfor i stor grad opp til den enkelte lege å vurdere i hvilke kliniske situasjoner farmakogenetiske analyser kan være nyttige. Tall fra Helfo viser at bruken av farmakogenetiske analyser er doblet de siste fem årene. Innspill fra fagmiljøene viser ulikheter i praksis og bruk, og at det er grunn til å tro at det er betydelige lokale og regionale forskjeller. Dette underbygges til en viss grad av det tilgjengelige tallmaterialet, som antyder at forbruket av farmakogenetiske analyser er større i Helse Sør-Østs opptaksområde enn i landet for øvrig.

Både blant de farmakologiske fagmiljøene og rekvirenter i primærhelsetjenesten er det ulike oppfatninger av den kliniske nytteverdien av farmakogenetiske analyser. Dette fører til usikkerhet rundt bruken og det er et ønske om klare retningslinjer for bruk av denne typen analyser. Spesielt gjelder det usikkerhet rundt grunnlaget for hvilke pasienter som skal testes og når, samt vurdering av hvordan et analyseresultat bør følges opp i klinisk praksis – ofte for pasienter med et komplekst sykdomsbilde og polyfarmasi. Flere peker på at pasientens genotype bare er en liten del av et komplekst bilde, og at farmakogenetisk analyser i mange tilfeller gir liten gevinst sammenliknet med andre verktøy, og dermed ikke kan forsvares ut fra et kost-nytteperspektiv. Spesielt gjelder dette innen allmennmedisin. På den andre siden finnes det enkelte gen-legemiddelpar der kunnskapsgrunnlaget tilsier testing. Analysene kan ha nytteverdi for å forklare manglende respons, bivirkninger, eller for å raskere kunne fastsette dose eller endre til andre legemidler.

På mange områder foreligger det systematisert informasjon som oppsummerer dagens kunnskapsgrunnlag for farmakogenetisk testing. For eksempel gir internasjonale databaser vitenskapelig dokumenterte anbefalinger om hvordan genetisk informasjon kan brukes til å optimalisere legemiddelbehandling. Disse retningslinjene gir imidlertid ingen anbefalinger om hvorvidt en farmakogenetisk test bør implementeres, og det er lang vei fra kunnskapen i disse anbefalingene til å gi nasjonale anbefalinger om testing. For eksempel foreligger det vitenskapelig dokumentasjon for at farmakogenetiske varianter kan påvirke omsetningen av enkelte antidepressiva. Det er likevel ikke faglig grunnlag for å anbefale at alle pasienter som får antidepressiva som del av helsehjelp ved symptomer på lettere depresjon bør testes.

Denne rapporten synliggjør utfordringer som oppstår når persontilpasset medisin skal implementeres i primærhelsetjenesten. Der Nye metoder i spesialisthelsetjenesten er etablert for å sikre beslutningsgrunnlag for metoder som ønskes implementert i spesialisthelsetjenesten, finnes det ikke tilsvarende systemer for vurdering av metoder som finansieres gjennom Helfo. Farmakogenetiske analyser har derfor ikke gjennomgått en nasjonal metodevurdering, selv om bruken av farmakogenetisk testing sterkt økende, og flere aktører ønsker å legge til rette for ytterligere bruk. Tilsvarende problemstillinger vil også kunne oppstå ved implementering av annen persontilpasset medisin i primærhelsetjenesten. Det bør derfor vurderes overordnet om den kommunale helse- og omsorgstjenesten har tilstrekkelige mekanismer, med hensyn til kvalitetssikring og prioritering, for å imøtekomme utviklingen innen persontilpasset medisin.

Prøvesvar fra farmakogenetiske analyser er gyldige hele livet, og mange etterlyser bedre muligheter for lagring og gjenbruk av farmakogenetiske opplysninger når slike er tatt. Opplysninger om enkelte kritiske farmakogenetiske varianter kan lagres i kjernejournal, slik at dette kan tas hensyn til ved fremtidig behandling. Dette er en manuell løsning som forutsetter at prøvesvaret registreres av behandlende lege.