Helsedirektoratet har gjennomført prosjekt for spredning av digital hjemmeoppfølging i perioden september 2022 til ut 2024. Formålet har vært å etablere et tilbud om digital hjemmeoppfølging innen alle 19 helsefellesskap, der kommunale helsetjenester, fastleger og sykehus samarbeider om utvikling og etablering av digital hjemmeoppfølging innen helsetjenesten. Framskrivinger viser at Norge står foran store utfordringer med redusert tilgang på helsepersonell og forventet økning i antall med behov for helse- og omsorgstjenester [1]. Mange kommuner kjenner på disse utfordringene allerede. Målet er derfor at digital hjemmeoppfølging skal bidra til bedre kvalitet i tjenesten for kronisk syke, økt mestring og selvstendighet og å bidra til bedre ressursutnyttelse i helsetjenesten.
Spredning av digital hjemmeoppfølging er basert på nasjonale faglige råd for digital hjemmeoppfølging som ble publisert i november 2022, og forskning og erfaringer fra utprøving av digital hjemmeoppfølging (2018-2021). Behovet for å ta i bruk teknologi i helsetjenesten for å møte bærekraftutfordringer er tidligere løftet i Primærhelsemeldingen (regjeringen.no) og Morgendagens omsorg (regjeringen.no). I Nasjonal helse- og sykehusplan (regjeringen.no) understrekes det at helsetjenesten må ta i bruk teknologi for å flytte tjenester hjem til pasienten og samarbeide om helhetlig oppfølging av pasienter på tvers av nivå. De løftet også fram helsefellesskapene som et viktig samarbeidsorgan framover, et budskap som er blitt forsterket gjennom Nasjonal helse- og samhandlingsplan (regjeringen.no). Utfordringsbildet har blitt ytterligere tydeliggjort etter prosjektets oppstart, blant annet gjennom Tid for handling (regjeringen.no), som fremhever nødvendigheten av å automatisere alle prosesser der menneskelig kontakt ikke tilfører ekstra verdi.
I alt 17 prosjekt som omfattet alle 19 helsefellesskap har deltatt i arbeidet med spredning av digital hjemmeoppfølging. Prosjektene har omfattet to eller flere kommuner i samarbeid med fastleger og sykehus innen det enkelte helsefellesskap. De har jobbet med felles tjenesteutvikling som strategi, og gjennom workshops og felles prosjekt lagt grunnlag for god samhandling. Prosjektene har fått prosessveiledning fra InnoMed i nært samarbeid med Helsedirektoratet. Det har vært lagt vekt på å skape felles arenaer for erfaringsdeling og støtte.
Prosjektene har utarbeidet lokale målsettinger og gevinstplaner. De har tatt utgangspunkt i lokale utfordringer og behov og sett på mulige synergier når de har planlagt den nye tjenesten. Noen har derfor organisert tjenesten i egen kommune, som en egen enhet, i hjemmetjenesten eller i legekontor, mens andre har tatt utgangspunkt i interkommunal legevakt, alarmsentral eller etablert et felles oppfølgingssenter for flere kommuner.
Målgruppen har vært som i utprøvingen, pasienter med kroniske sykdommer, med middels til høy risiko for forverring av sin tilstand, reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester. Dette er pasienter med høyt forbruk av helsetjenester, og også i spredningsprosjektet har det i stor grad vært pasienter med kols, hjerte-/karsykdommer og diabetes, samt kreft og psykiske lidelser som har vært inkludert. Noen prosjekter har også inkludert andre målgrupper.
Hele 92 % av brukerne rapporterer at de enten er svært fornøyde eller fornøyde med den totale opplevelsen av digital hjemmeoppfølging i den nasjonale brukerundersøkelsen gjennomført i desember 2024. Resultatene viser økt trygghet, økt mestring og livskvalitet og høy tilfredshet med digital hjemmeoppfølging. Pasientene rapporterer at de får støtte til å fange opp forverring tidlig og at de får hjelp når de trenger det. Digital hjemmeoppfølging gir økt forståelse for egen sykdom og hva de selv kan og bør gjøre. Resultatene er i tråd med forskningen knyttet til utprøvingen. De som oppgir at de har en egenbehandlingsplan scorer i gjennomsnitt bedre på alle områder.
Helsepersonell opplever at digital hjemmeoppfølging er positivt for pasientene, at det bidrar til effektiv ressursbruk og at det gir god beslutningsstøtte i oppfølging av pasienter. Mange fastleger opplever at de har fått et nytt verktøy til å følge opp pasienter på en effektiv måte. Prosjektet i Ullensaker kommune i samarbeid Ahus har gjort uttrekk av NPR- og KPR-data som viser tydelig reduksjon i akuttjenester og innleggelser i spesialisthelsetjeneste og en reduksjon av institusjonstjenester i kommunene. Flere av de nye prosjektene rapporterer redusert bruk av hjemmesykepleie, redusert besøk hos fastlege og færre innleggelser i sykehus for sine pasienter, men har foreløpig lavt volum. Det er behov for bedre systemer for å kunne følge gevinster på en enklere måte.
Prosjektet har bidratt til økt samarbeid i helsefellesskapene og bedret samarbeid mellom spesialist og primærhelsetjeneste. Der prosjektene har fått rekrutterings- og samhandlingsmidler fra helsefellesskapene har det både gitt legitimitet til arbeidet og økt gjennomføringskraft. Støtte fra statsforvalter er også viktig for å styrke prosjektene lokalt.
Det er fortsatt barrierer for å sikre at digital hjemmeoppfølging skal bli en effektiv tjeneste. Det er særlig finansiering, manglende mulighet for datadeling og integrasjon til journal som løftes som utfordringer. Anskaffelser er en utfordring, men noen har gjennomført felles anskaffelser innen helsefellesskapet, noe som kan lette samarbeid og gjøre det lettere å komme i gang for mindre kommuner.
De regionale prosjektene har rapportert at samhandling på tvers av helsesektoren er tidkrevende. De er samstemt om at grundig forankring for å sikre eierskap og at tiltakene faktisk møter lokale utfordringer er vesentlig. I løpet av prosjektperioden har det vært aktive pasienter i 18 av 19 helsefellesskap. Det har vært en økning i antall personer som følges opp med digital hjemmeoppfølging og antall kommuner som har aktive personer med tjenesten. Ved utgangen av 2024 hadde kommuner innen 16 av 19 helsefellesskap tilbud om digital hjemmeoppfølging. Ytterligere to helsefelleskap starter opp henholdsvis første og tredje kvartal 2025.
Digital hjemmeoppfølging er fortsatt i utvikling, både for å skalere og å rette tiltaket til nye grupper. Det ligger også et stort potensial i samordning mellom kommuner innen helsefellesskapene og i samhandling om felles pasienter på tvers av tjenestenivåene. Selv om flere kommuner/prosjekt er over i drift, er det behov for utvikling til nye grupper og støtte til de som er i oppstart. Det er fortsatt behov for koordinering og utvikling av beste praksis og mer lik oppfølging i hele landet.
Det er derfor behov for å videreføre digital hjemmeoppfølging som et prioritert område. Både i Helsedirektoratet og i helseteknologiordningen i samarbeid med KS. Arbeidet må ses i sammenheng med videre utvikling av digitale samhandlingsløsninger.