Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

5.1. Målgruppe og vurderingskriterier

Erfaringer fra nasjonale prosjektet

Målgruppen for utprøving har vært pasienter med kroniske sykdommer som har risiko for forverring og økt behov for helsetjenester. I hovedsak har prosjektene rettet seg til pasienter med KOLS, diabetes og hjerte/kar-sykdommer. Noen av prosjektene har prøvd ut digital hjemmeoppfølging til pasienter med kreft og pasienter med psykiske lidelser, samt ernæringsproblematikk. I mange tilfeller har pasientene flere diagnoser.

Erfaringen tilsier at digital hjemmeoppfølging egner seg godt for oppfølging av pasienter med KOLS, diabetes og hjerte- og karsykdommer, og ved sammensatte problemstillinger der en av disse er inklusjonsdiagnose. Pasientene rapporterer at de føler seg trygge, får økt innsikt i egen sykdom, hjelp til å fange opp forverring og opplever økt mestring. Også der hvor DHO har vært brukt i oppfølging av pasienter med kreft eller psykisk helseproblematikk har dette vært opplevd nyttig av pasienter, pårørende og helsepersonell. Det er imidlertid færre pasienter i disse kategoriene.

I forbindelse med pandemien etablerte flere av prosjektene sammen med sine leverandører tilbud om oppfølging av pasienter med covid-19. Erfaringene var økt trygghet og god oppfølging for brukerne, god oversikt over smittede, beslutningsstøtte, redusert smittefare for helsepersonell og en bærekraftig helsetjeneste der helsepersonellressurser benyttes mer effektivt for kommunene[1]. For Oslo ble dette organisert av Helseetaten via smittevernteamene og utenfor prosjektet. Digital hjemmeoppfølging har både bidratt til bedre kontinuitet og rask oversikt over situasjon for smittede og nærkontakter, og medisinsk oppfølging ved forverring for de som har hatt behov for det.

Flere av prosjektene har startet med en målgruppe for så å utvide til andre. Ettersom prosjektene har fått mer erfaring, opplever de at DHO passer for mange diagnosegrupper og problemstillinger. Flere tenker mer helhet og hva som er personens behov ut fra en "Chronic care model"-tankegang. Dette innebærer en helhetlig tilnærming der brukermedvirkning, tverrfaglige team og proaktiv systematisk oppfølging står sentralt[2]

Vurderingskriterier

Prosjektene har utviklet vurderingskriterier for inklusjon i tråd med de målgrupper de har rettet tjenesten til. Det presiseres at det må gjøres individuelle vurderinger av den enkelte. Det kan også være situasjoner der pårørende ønsker å ivareta oppfølgingen og dette er hensiktsmessig for familien eller for å ivareta den pårørende.                         

Vurderingskriterier for å tilby DHO:

  • Pasient må ha et sykdomsbilde som er mulig å observere/måle/følge opp på avstand
  • Pasienten må være motivert
  • Det må være forsvarlig og ønskelig å følge pasienten med DHO
  • Det må være forventet nytte av tiltaket for pasienten
  • Det bør være forventet effekt på tjenesteforbruk
  • Pasienten må være samtykkekompetent og evne å følge en plan, evt. i samarbeid med pårørende.
  • Pasienten kan benytte enkel teknologi evt. med opplæring/testperiode

Det må sjekkes at pasienten har nettverk eller mobildekning der han/hun bor.

Der sikkerhet i DHO-løsningen innebærer at det stilles krav om BankID må det avklares om pasienten har eller kan skaffe dette.

Tips og råd

Digital hjemmeoppfølging passer ikke for alle. Noen kan oppleve at kan skape helseangst og stress. Der pasienten har gode mestringsstrategier er det mindre sannsynlig at vedkommende vil ha nytte av tiltaket. Som ved andre helse- og omsorgstjenester er det viktig at man evaluerer med faste intervaller og ved endring av tilstand, for å vurdere om tiltaket fortsatt er hensiktsmessig. Dersom pasienten har utfordring med å forholde seg til avtalen, motta veiledning eller kommunisere med oppfølgingssentret, eller er for dårlig til å nyttiggjøre seg tiltaket, bør det avsluttes.

Ved oppfølging av covid-19 hadde flere prosjekt god effekt med å oversette skjema og spørsmål samt lenke til informasjon  mv, på flere ulike språk i app for DHO. Det kan også være at pårørende kan bistå en som ikke behersker språket, og at DHO dermed anses som hensiktsmessig og nyttig.

Andre målgrupper hvor digital hjemmeoppfølging kan være nyttig

Ettersom prosjektene har fått erfaring med digital hjemmeoppfølging, har de sett at det har god effekt for flere grupper. Flere prosjekt  har gjennomført "miniutprøvinger" for nye målgrupper etter at inklusjon til prosjektet er avsluttet. Dette gjelder blant annet;

  • Personer som trenger støtte til egenmestring i et tidligere stadium av sin sykdom, herunder hvordan de kan leve med sin sykdom og bygge opp mestringsevne.
  • Pasienter med vektproblematikk og andre tilstander som krever livsstilsendring. Her ser man potensiale av digital oppfølging for å bringe struktur i hverdagslivet (diett/kosthold, søvn, faste avtaler).
  • Pasienter med sammensatte lidelser, spesielt unge voksne hvor tidlig innsats med digital oppfølging kan ha en forebyggende effekt gjennom selvstendiggjøring og struktur i hverdagen.
  • Som en erstatning for fysiske besøk i kommunal hjemmebasert tjeneste (eksempelvis daglig tilsyn, blodtrykksmåling), eller i kombinasjon med hverdagsrehabilitering med opplæring og mål om at brukeren skal klare seg selv med digital støtte.
  • Enslige og skrøpelige eldre.
  • Oppfølging av nyfødte barn fra spesialisthelsetjenesten ved hjemkomst, spesielt etter opphold i intensivavdeling.
  • Digital hjemmeoppfølging som faglig støtte til avdelinger som har liten sykepleierfaglig kompetanse, eller liten somatisk kompetanse. Der kommunikasjonen og oppfølgingen besvares av ansatte «på vegne av brukeren».
  • Oppfølging av pårørende som er i behov av støtte og veiledning.
  • Kortvarig oppfølging ved medisininnstilling, nyoppdaget sykdom, eller i forbindelse med behandling i sykehus.

Sist faglig oppdatert: 14. februar 2022