3.4. Rehabilitering med oppfølging av et tidlig støttet utskrivningsteam

For pasienter der det er vurdert forventet nytte av rehabilitering må det velges rett rehabiliteringsnivå. Overordnete føringer for dette er gitt i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Dette pakkeforløpet beskriver nærmere detaljer for hjerneslagrehabilitering. Rehabilitering kan skje i spesialisthelsetjenesten (nivå 1 eller nivå 2), ved tidlig støttet utskriving, eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (hjemme-, dag- og /eller døgnrehabilitering). Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell tverrfaglig vurdering.

Alle pasienter med yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Målgruppen for dette nivået er pasienter med mild til moderat funksjonssvikt som kan utskrives fra slagenheten tidlig direkte til hjemmet med tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesialkompetanse på hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning gis i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling. 

Tidlig støttet utskriving forutsetter at tilbudet gis av et team med spesialkompetanse på hjerneslag i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.

Teamet består av tre til fire faggrupper, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Teamet skal ha en koordinerende funksjon og ved behov kan teamet også gi konkret rehabilitering i samarbeid med kommunen.

Ved lange avstander fra sykehus til pasientens hjem, vil spesielle tilpasninger og eventuelt telemedisinske løsninger være aktuelle.

Etter individuell vurdering og dersom det er praktisk mulig, kan hele eller deler av tilbudet gis som dagrehabilitering der pasienten bor hjemme.

Målepunkt 12A

Tidspunkt for når kontakt mellom TSU-team, kommunalt rehabiliteringsteam og pasienten er etablert.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som tid fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenhet til kontakt mellom TSU-team, kommunalt rehabiliteringsteam og pasienten er etablert.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenhet til kontakt mellom TSU-team,  kommunalt rehabiliteringsteam og pasienten er etablert.

Mål

80 % av pasientene som henvises til tidlig støttet utskriving bør være mottatt av, eller det bør være etablert kontakt med, tidlig støttet utskrivningsteam innen utskrivningstidspunkt.

• Teller: Antall Pasienter hvor kontakt mellom TSU team og kommunal rehabilitering og pasient er etablert innen 7 kalenderdager. 
• Nevner: Alle pasienter som henvises til TSU

Informasjon

Målepunktet er det tidspunktet når TSU-rehabilitering i kommunen starter etter utskrivning fra slagenhet. 

Målepunktet forutsetter at pasienten har møtt tidlig støttet utskrivingsteam og kommunalt rehabiliteringsteam i hjemmet etter utskriving. Støtten som gis ved utskriving må vektlegges ettersom disse pasientene blir utskrevet tidligere enn uten tiltaket.

I sjekklisten: Til forskjell fra andre rehabiliterende tiltak, må pasienter som henvises til tidlig støttet utskrivning være mottatt av eller ha etablert kontakt med det tidlig støttede utskrivningsteamet senest ved utskriving.

Det bør være utført en tverrfaglig funksjonsvurdering i tråd med sjekklisten som beskrevet under, innen fem dager fra pasienten er mottatt i tiltaket tidlig støttet utskrivningsteam.
Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.

Kommunalt rehabiliteringsteam og TSU-team etablerer en foreløpig rehabiliteringsplan basert på den tverrfaglige funksjonsvurderingen. 

Sjekkliste for tverrfaglig vurdering

1. ADL-funksjon (BI)
2. Global funksjon (mRS)
3. Kognitiv funksjon
4. Personlige faktorer
5. Nettverk
6. Miljøfaktorer 
7. Bolig
   • Øvrige relevante omgivelser

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 10 utdyper spesialisthelsetjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering. (Se veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator)
 

Se anbefaling om

• Tidlig støttet utskriving hos pasienter med mild til moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag

i Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering etter hjerneslag:

Referanse:

• Fearon P., Langhorne P. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients The Cochrane database of systematic reviews 2012 9 Cd000443]

Målepunkt 12C

Tidspunkt for overføring til annet rehabiliteringstiltak eller for avslutning av rehabilitering i regi av tidlig støttet utskrivningsteam.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for utført registrering av måloppnåelse, funksjon og livskvalitet, med validerte verktøy, ved utskriving/overføring til annet rehabiliteringstiltak

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottak til utskrivning.

Mål

Minimum 50 % av pasientene har avsluttet oppfølging med TSU innen fire uker. Den videre oppfølgingen skjer i kommunal regi, med eller uten rehabilitering. Det kan være aktuelt at TSU-teamet deltar på den tverrfaglige vurderingen ved tremånederskontrollen i spesialisthelsetjenesten.

• Teller: Antall pasienter som er henvist til TSU som har avsluttet oppfølging innen 4 uker.
• Nevner: Alle pasienter som er henvist til TSU

Informasjon

Ved initial implementering av pakkeforløpet har vi valgt 50 % som måltall, men dette kan bli justert etter hvert som TSU utvinnes og man får erfaring med tiltaket.

Før avslutning av TSU skal det registreres måloppnåelse, funksjon og livskvalitet, med validerte verktøy. Alle pasienter bør skåres med Modified Rankin Scale (mRS), Barthel ADL Index (BI) og EQ5D-5l. Den avsluttende rehabiliteringen for den slagrammede bør som regel foregå i kommunal regi i rehabiliteringsinstitusjon eller i hjemmet. Målet er at 60% av pasientene har avsluttet oppfølging med TSU innen 4 uker. 

I tillegg kan andre verktøy brukes ut fra individuell vurdering, inkludert verktøy for vurdering av kognitiv funksjon.

Tverrfaglig funksjonsvurdering bør være utført innen fem dager fra mottak spesialisert rehabilitering for 80 % av pasientene.

Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.

Sjekkliste for tverrfaglig vurdering

1. ADL funksjon (BI)
2. Global funksjon (mRS)
3. Kognitiv funksjon
4. Personlige faktorer
5. Nettverk
6. Miljøfaktorer
7. Bolig
   • Øvrige relevante omgivelser

Tidlig støttede utskrivningsteam avslutter som regel sin oppfølging senest ved tremånederskontrollen i spesialisthelsetjenesten.

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 10 utdyper spesialisthelsetjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering. (Lenke til veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator)

Se anbefaling om

• Informasjon og koordinering ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten etter hjerneslag

i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 12D

Tidspunkt for kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført kontroll hos fastlegen ifølge sjekklisten.

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til kontroll hos fastlegen er gjennomført i tråd med sjekklisten.

Mål

Kontroll hos fastlegen i tråd med sjekklisten er utført innen 2- 8 uker fra pasienten er innlagt i slagenhet for 80 % av pasientene.

• Teller: Antall pasienter med akutt hjerneslag som har gjennomført kontroll hos fastlegen innen 2 - 8 uker fra innlagt i slagenhet.
• Nevner: Alle pasienter som er skrevet ut fra sykehus med akutt hjerneslag

Informasjon

Sjekkliste for kontroll hos fastlegen

1. Sekundærprofylakse
   • BT
   • Antikoagulasjon (ved  kardioembolisk infarkt)
   • Platehemmende behandling
   • Lipider
   • Levevaner (røyk, alkohol, kosthold,vekt, fysisk aktivitet)
2. Status for førerkort
3. Eventuell status for arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov?
6. Oppfølging er ivaretatt ifølge epikrise fra slagenheten

Målepunkt 11E

Tidspunkt for mottatt henvisning om ny rehabiliteringsvurdering fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når henvisningen om ny rehabiliteringsvurdering er mottatt i spesialisthelsetjenesten.

Informasjon

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dette kan gjelde pasienter der det initialt er vurdert at det :

• ikke er rehabiliteringsbehov fordi det ikke var funksjonsnedsettelser med behov for rehabilitering, men der slik behov oppdages etter hvert. Det kan være der hvor det er oppstått mistanke om eller avdekket tidligere ikke-beskrevne funksjonsfall (ofte kognitive) med behov for vurdering fra spesialisthelsetjenesten for å iverksette videre adekvate rehabiliteringstiltak
• ikke er et forventet nytte av rehabilitering på grunn av omfattende funksjonsnedsettelser, men der pasientens tilstand har bedret seg

I disse to tilfellene bør pasienten henvises til en fornyet tverrfaglig vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Fastleger oppfordres til å samarbeide med kommunal/interkommunal rehabiliteringsenhet/-personell og gjerne bestille vurdering av funksjonsnivå eller eventuell tilkommet rehabiliteringsbehov der, som et grunnlag for eventuell henvisning til ny vurdering av rehabiliteringsbehov i spesialisthelsetjenesten

Se også anbefaling om: 

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen 

i Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 

Målepunkt 11F

Tidspunkt for når pasienten vurderes for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for når fornyet rehabiliteringsvurdering gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, enten ved poliklinisk konsultasjon, ambulant vurdering eller innleggelse (første kontakt knyttet til henvisningen).

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottatt henvisning til fornyet rehabiliteringsvurdering forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Mål

Fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten etter mottatt henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør være utført innen 4 uker for 80 % av pasientene forutsatt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Informasjon

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, eventuelt ambulant tilbud, og i spesielle tilfeller innleggelse. Det kan være aktuelt med flere kontakter, og resultat av en poliklinisk eller ambulant vurdering kan være påfølgende innleggelse i spesialisthelsetjenesten til rehabilitering.

Målsettingen er valgt med utgangspunkt i prioriteringsveilederen for fysikalsk medisin og rehabilitering. Her er det oppført flere tilstander som «Følger av hjerneskade» med ulike veiledende frister (den første rehabiliteringen etter hjerneslag er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen fordi pasienter da er i et behandlingsforløp – da skal det ikke gjøres en ny rettighetsvurdering fordi retten til helsehjelp gjelder hele forløpet

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som vurdert for fornyet rehabilitering innen 4 uker
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som er henvist til fornyet vurdering

Se anbefaling om:

• Tilbud om funksjonsvurdering og rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til slagrammede, pårørende og kommune i senfasen

i Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Målepunkt 16

Tidspunkt for poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten i tråd med sjekkliste

Tidspunkt

Tidspunktet registreres som dato for gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten

Forløpstid

Målepunktet benyttes for å beregne tid (måneder) fra pasienten er innlagt i slagenhet til det er gjennomført poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste

Mål:

Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten ifølge sjekkliste er utført innen 3 måneder (+/- to uker) for 80 % av pasientene

• Teller: Antall pasienter med hjerneslag som har vært til poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslaget.
• Nevner: Alle pasienter med hjerneslag som ikke er utskrevet til sykehjem, men er utskrevet fra slagenheten med diagnosen hjerneslag

Informasjon

For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning og samarbeid mellom tilsynslege og spesialisthelsetjenesten være mer hensiktsmessig for slike pasienter.

Der det foreligger lange avstander til sykehuset, kan man benytte telemedisinsk oppfølging/kontakt sammen med kommunal aktør/fastlege som alternativ til konsultasjon ved spesialistklinikk. Telemedisinsk oppfølging skal dokumenteres og begrunnes.

Se anbefaling om anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag i nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, 

Kontrollen bør omfatte:

1. årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. forebyggende behandling
   • vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
   • Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
   • Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
   • Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
   • Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Rehabilitering. Det skal vurderes om det er det behov for tiltak vedrørende:
   • ADL-funksjo
   • mobilitet/gangfunksjon
   • spastisitet
   • smerter
   • inkontinens
   • seksualitet og samliv
   • kommunikasjon/språk
   • synsfunksjon
   • angst/depresjon
   • kognisjon
   • fatigue
   • aktiviteter og deltakelse, for eksempel arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
   • sosiale relasjoner, familierelasjoner eller mestringsstrategier
4. Plan videre
   • Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
   • Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan

Ettersom kontrollen i spesialisthelsetjenesten omfatter mange forhold vedrørende pasientens situasjon inkludert sekundærprofylakse og rehabilitering, bør dette for de fleste pasienter være en tverrfaglig vurdering.