Bakgrunn og beskrivelse av scenario
Normens krav til informasjonssikkerhet pålegger bruk av riktig kodeverk og terminologi ved registrering av helseopplysninger (minimumskrav til integritet). Kodeverk som ICD-10 og SNOMED CT brukes i pasientjournaler, men kan oppleves tungvinte og mer tilpasset administrative og sekundære formål enn som støtte i klinisk arbeid.
Helsefaglig kommunikasjon krever fagspråk som gir nødvendig presisjon og støtter god pasientbehandling. Valg av fagspråk og klassifikasjoner må styres av helsepersonell.
Innspill fra arbeidsgruppen
Når vi samhandler om viktig informasjon, er fritekst lite egnet. Dette gjelder en del formål som CAVE eller struktur på dosering på legemiddel. Her må en enes om hvilke felt som skal brukes og hvor masterdata skal "bo" (autoritativ datakilde, ref. Kritisk info. og PLL)
Mulige årsaker
Eksempler på årsaker til at bruk av kodeverk og terminologi kan føre til brudd på integritet:
- For detaljert og lite hensiktsmessig søkefunksjon. Dersom søk gir mange svært detaljerte valg uten klinisk styring av granularitet, kan brukeren velge en for spesifikk kode kun fordi den tilbys. Dette kan gi uønsket variasjon og redusert konsistens.
- Manglende opplæring ved overgang til nytt kodeverk. Ved innføring av f.eks. SNOMED CT kan utilstrekkelig opplæring føre til at klinikere velger generelle koder fremfor mer presise alternativer. Informasjonen blir korrekt, men mister klinisk presisjon og verdi.
- For høy kompleksitet i kodeverk i praksis. Komplekse kodeverk uten støtte for praktisk klinisk bruk kan føre til “kreativ kodejakt”, der første tilgjengelige kode velges for å spare tid, noe som svekker datakvalitet og integritet.
- Bevisst valg av generelt nivå der presisjon ikke er mulig eller hensiktsmessig. I enkelte situasjoner er det klinisk riktig å bruke en generell kode når mer detaljert informasjon ikke foreligger. Dette er ikke feil, men kan påvirke presisjonsnivået dersom det ikke gjøres bevisst og korrekt.
- Manglende granulering i kodeverk
Når systemer ikke har tilstrekkelig granulert kode, kan helsepersonell mangle mulighet til å rette enkeltopplysninger (uten at dette fører til utilsiktede endringer for andre opplysninger i journalen). Dette øker risikoen for integritetsbrudd og redusert datakvalitet.
Tiltak som kan redusere sannsynligheten
For å redusere sannsynligheten for feil eller upresis koding i pasientjournalen må virksomheten sikre hensiktsmessig bruk av kodeverk, god støtte i arbeidsflater, samt tilstrekkelig opplæring og styring. Riktige tiltak kan legge til rette for at kodeverk brukes riktig, med nødvendig klinisk presisjon og konsistens.
Eksempler på tiltak
- Integrert styringssystem for informasjonssikkerhet og kvalitet (S01)
- Samhandlingsansvar og faglig forankring i valg av kodeverk og terminologi (S03)
- Autoritativ datakilde og styring av begreper og kodeverk (IF01)
- Datakvalitetsregler og validering av koding (IF02)
- Oversikt over dataflyt og hvor koder benyttes/vises (IF03)
- Bruk av standardiserte kodeverk og terminologi i primærbruk (IF04)
- Styrt bruk av mapset og strukturert konvertering mellom kodeverk (IF05)
- Støtte for standardiserte kodeverk og faglige søke- og filtreringsfunksjoner (AI01/AI04)
- Kvalitetssikret søk og filtrering for kodevalg (BO01)
- Beslutningsstøtte for presisjonsnivå og anbefalte koder (BO03)
- Test av kodeverksimplementasjon og kliniske workflows (TE01)
- Endringsrutiner ved oppdatering av kodeverk og terminologi (TE02)
- Krav til støtte for relevante kodeverk, kliniske søk og standarder i kontrakt (AA01)
- Opplæring i kodeverk, presisjonsnivå og klinisk bruk (OP01)
- Tydelig ansvar for datakvalitet og terminologibruk i roller (OP02)
Tiltak som kan redusere konsekvens/skade
Selv med gode forebyggende tiltak kan feil eller upresis koding forekomme. Riktige tiltak kan sikre at avvik oppdages, korrigeres og håndteres på en måte som opprettholder datakvalitet og pasientsikkerhet.
Eksempler på tiltak
- Risiko- og tiltaksplan for feil i klinisk koding (S02)
- Konfliktflagging og kvalitetskontroll ved avvik i registrerte koder (IF02)
- Audit trail av kodeendringer og historikk (DR03)
- Lavterskel avviksrapportering for feil koding og terminologi (AH01)
- Klinisk kontroll ved mistanke om feil eller upresis kode (AH04)
- Prosedyre for korrigering av feil kode og oppdatering i kilde (AH03)
- Opplæring i håndtering av kodingsfeil og korrigeringsrutiner (OP01)
