Samhandling i forløpet
Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens og foreldres, ev. pårørendes, ønsker og behov. Pasienten og foreldre (hvis under 18 år) må samtykke til at aktuelle tjenester involveres. Se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.
I alle pasientforløp skal det sikres:
- samarbeid med foreldre, ev. pårørende, og andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
- tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det
Se kapittel om samhandling spesifikt ved spiseforstyrrelser i nasjonal faglig retningslinje.
Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.
Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.
Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Ved innleggelse bør også:
- samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
- behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres
For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.
Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med barn og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge slik at tjenestene samarbeider. Se anbefaling om samarbeid med fastlege.
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløp er det viktig at samarbeidsmøter mellom pasient og foreldre, ev pårørende, aktuelle kommunale tjenester og psykisk helsevern finner sted jevnlig.
Samarbeidsmøtet skal avklare og tydeliggjøre pasientens forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen.
Aktuelle deltakere er pasienten og/eller foreldre, instanser som er i kontakt med pasienten, som for eksempel barnehage/skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste, NAV/arbeidsgiver, fastlege og barnevern. Samarbeidsmøter bør holdes regelmessig for å sikre god dialog underveis og ved avslutning av behandlingen.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på samarbeidsmøter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Dette gjelder også der hvor pasienten har langvarige polikliniske forløp i psykisk helsevern. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov.
Se mer om anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje for spiseforstyrrelser.
Internt i spesialisthelsetjenesten
Noen pasienter vil ha behov for mer intensiv behandling enn ordinær poliklinisk behandling. Noen kan også ha behov for innleggelse i somatisk avdeling. De regionale og lokale helseforetakene har et overordnet ansvar for å sørge for at målene i nasjonale pasientforløp overholdes, blant annet å unngå unødig ventetid for utredning og behandling. Kopi av henvisning til annen avdeling i spesialisthelsetjenesten bør sendes til fastlege og henviser.
Fra barn til ungdom til voksen
For pasienter som passerer 17 år, må det i samarbeid med pasienten og foreldre vurderes om det er hensiktsmessig å overføre til psykisk helsevern for voksne når pasienten fyller 18 år. Ved behov kan pasienten fortsette behandlingsforløpet i psykisk helsevern for barn og unge inntil fylte 23 år. Vurderingen bygger på faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold. Vurderes det aktuelt å fortsette med FBT etter fylte 18 år, bør det vurderes å fortsette behandlingen innen psykisk helsevern for barn og unge.
For pasienter som det vurderes å overføre, bør mottakende tjeneste inviteres til felles samarbeidsmøter i god tid før overføring. Behandler, pasient og foreldre (hvis under 18 år), må planlegge og tilrettelegge for en god prosess og overføring. Pasienten bør få møte ny behandler i god tid før overføring, ev. sammen med nåværende behandler dersom pasienten ønsker det. Se mer om hvordan tilrettelegge for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Ved behov for langvarige tjenester
Noen pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan ha behov for langvarige tjenester. Dette kan også gjelde barn og unge.
De kommunale tiltakene bør gjelde mange livsområder som bolig, familie, sosiale nettverk, arbeidsplass, skole/utdanning, kultur- og fritidstilbud. Det er vesentlig at tiltakene tilpasses den enkelte pasient og at de understøtter hverandre.
Målet med tiltakene er å bedre evnen til å fungere og gjenvinne tapte ferdigheter, men også tilpasse seg en ny situasjon og legge forholdene best mulig til rette for et godt liv.
Sist faglig oppdatert: 30. september 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2018). Samhandling i forløpet [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 30. september 2022, lest 22. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/spiseforstyrrelser-hos-barn-og-unge/behandling-og-oppfolging-spiseforstyrrelser-hos-barn-og-unge-pakkeforlop/samhandling-i-forlopet