Utredningen oppsummeres i et tverrfaglig samhandlingsmøte. Hensikten med samhandlingsmøtet er å utarbeide en plan for videre oppfølging og behandling som ivaretar den tverrfaglige vurderingen av pasientens symptomer. Planen utarbeides i samråd med pasienten.
Pasienten, eventuelt med pårørende/ledsager, det tverrfaglige teamet, samt fastlegen deltar. Deltakelse fra andre tjenesteytere vurderes i samråd med pasienten; eksempelvis NAV eller behandler i kommunen som følger opp pasienten. Tilrettelegg for fysisk og/eller digital deltakelse.
Den tverrfaglige smerteklinikken har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingsmøtet, inkludert ansvar for at planen utarbeides.
Plan for oppfølging og behandling bør inneholde:
- hva pasienten opplever som hovedproblemer
- mål for behandling/oppfølging
- tiltak, inkludert beskrivelse av ansvarsplassering og tidsangivelse. Eksempler på tiltak:
- behandling ved tverrfaglig smerteklinikk
- rehabilitering i spesialisthelsetjenesten
- lærings- og mestringstilbud
- behandling i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
- annen behandling i spesialisthelsetjenesten
- behandling/oppfølging fra fastlege
- behandling/oppfølging fra andre kommunale helse- og omsorgstjenester (inkludert rehabilitering)
- arbeidsrettede tiltak
- oppfølging fra andre instanser som NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning mm.
- tidspunkt, innenfor 6 måneder, for oppfølgende samhandlingsmøte
Ansvar for oppfølgingstiltak avklares i møtet.
Ved behov for langvarige og koordinerte tjenester, har pasienten rett til individuell plan og koordinator. Behovet meldes til koordinerende enhet i pasientens hjemkommune som har ansvar for oppnevning av koordinator og utarbeiding av individuell plan.
Eksempler på oppfølging/behandling i kommunehelsetjenesten:
- oppfølging hos fastlegen
- oppfølging hos fysioterapeut med kompetanse innen behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte smertetilstander
- rehabiliteringstiltak i kommunen
- oppfølging av sykepleier med spesialkompetanse, eksempelvis avansert klinisk sykepleie eller psykisk helse
- oppfølging i kommunal Frisklivssentral og andre kommunale lærings- og mestringstilbud i helse- og omsorgstjenesten
- oppfølging av ergoterapeut/behov for hjelpemidler
Informasjon og kompetanseutveksling i samhandlingsmøtet gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging.
Pasienten mottar en kopi av planen for oppfølging og behandling. Pasienten må informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell mulighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles.