2. Kartlegging og utredning

En kartleggingskonsultasjon kan være aktuelt ved behov for ytterligere informasjon for å få et mer helhetlig bilde av pasientens situasjon. Konsultasjonen utføres ved den tverrfaglige smerteklinikken innen 8 uker etter mottatt henvisning.

Kartleggingskonsultasjonen gjennomføres mellom pasienten og representant(er) fra tverrfaglig smerteklinikk som vurderes hensiktsmessig; eksempelvis lege, fysioterapeut, psykolog og/eller sykepleier. I enkelte tilfeller er det nødvendig å konferere med henviser.

I forkant av kartleggingskonsultasjonen informeres pasienten om hensikten med konsultasjonen og om hvordan denne vil foregå. Pasienten kan ta med pårørende/ledsager hvis ønskelig.

Henvisningen gjennomgås sammen med pasienten for å kartlegge eksempelvis:

• pasientens forventninger, behov og ønsker
• egnethet av helsetilbudet
• eventuell avhengighetsproblematikk

Det nasjonale pasientforløpet avsluttes etter kartleggingskonsultasjonen dersom det i samråd med pasienten konkluderes med at tverrfaglig utredning ikke gjennomføres i smerteklinikken. Begrunnelse for avsluttet nasjonalt pasientforløp sendes tilbake til fastlegen/henviser sammen med råd om videre oppfølging og eventuell behandling. 

Pasienten informeres om videre forløp.

Utredning i smerteklinikk bør være tverrfaglig ut ifra en biopsykososial forståelse.

Den tverrfaglige utredningen bør starte senest 12 uker etter mottatt henvisning, og gjennomføres innenfor 12 uker fra første konsultasjon ved smerteklinikken.

Hvilke faggrupper det er hensiktsmessig inngår i utredningen vurderes i hvert enkelt tilfelle. Smerteklinikkene bør i samsvar med Nasjonal veileder for smerteklinikker -og sentre ha tilknyttet kompetanse av lege, psykolog, fysioterapeut, sykepleier og sosionom.

Pasienten informeres i utredningskonsultasjonen slik at vedkommende har tilstrekkelig grunnlag for å medvirke i beslutningene, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no).

Utredningen ved en tverrfaglig smerteklinikk inkluderer vurdering/kartlegging av:

• gjennomgang av tidligere somatiske utredninger
• supplerende undersøkelser på indikasjon
• vedlikeholdende og forsterkende faktorer
• funksjon, herunder kroppslige ressurser og begrensninger
• aktivitetsnivå
• psykologiske og sosiale forhold
• mestring og ressurser
• sykdomsforståelse
• legemiddelbruk
• avhengighet
• andre relevante forhold

Utredningen oppsummeres i et tverrfaglig samhandlingsmøte. Hensikten med samhandlingsmøtet er å utarbeide en plan for videre oppfølging og behandling som ivaretar den tverrfaglige vurderingen av pasientens symptomer. Planen utarbeides i samråd med pasienten.

Pasienten, eventuelt med pårørende/ledsager, det tverrfaglige teamet, samt fastlegen deltar. Deltakelse fra andre tjenesteytere vurderes i samråd med pasienten; eksempelvis NAV eller behandler i kommunen som følger opp pasienten. Tilrettelegg for fysisk og/eller digital deltakelse.

Den tverrfaglige smerteklinikken har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingsmøtet, inkludert ansvar for at planen utarbeides.

Plan for oppfølging og behandling bør inneholde:

1. hva pasienten opplever som hovedproblemer
2. mål for behandling/oppfølging
3. tiltak, inkludert beskrivelse av ansvarsplassering og tidsangivelse. Eksempler på tiltak:
   • behandling ved tverrfaglig smerteklinikk
   • rehabilitering i spesialisthelsetjenesten
   • lærings- og mestringstilbud
   • behandling i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
   • annen behandling i spesialisthelsetjenesten 
   • behandling/oppfølging fra fastlege
   • behandling/oppfølging fra andre kommunale helse- og omsorgstjenester (inkludert rehabilitering)
   • arbeidsrettede tiltak
   • oppfølging fra andre instanser som NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning mm.
4. tidspunkt, innenfor 6 måneder, for oppfølgende samhandlingsmøte 

Ansvar for oppfølgingstiltak avklares i møtet.

Ved behov for langvarige og koordinerte tjenester, har pasienten rett til individuell plan og koordinator. Behovet meldes til koordinerende enhet i pasientens hjemkommune som har ansvar for oppnevning av koordinator og utarbeiding av individuell plan.

Eksempler på oppfølging/behandling i kommunehelsetjenesten:

• oppfølging hos fastlegen
• oppfølging hos fysioterapeut med kompetanse innen behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte smertetilstander
• rehabiliteringstiltak i kommunen
• oppfølging av sykepleier med spesialkompetanse, eksempelvis avansert klinisk sykepleie eller psykisk helse 
• oppfølging i kommunal Frisklivssentral og andre kommunale lærings- og mestringstilbud i helse- og omsorgstjenesten 
• oppfølging av ergoterapeut/behov for hjelpemidler

Informasjon og kompetanseutveksling i samhandlingsmøtet gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging.

Pasienten mottar en kopi av planen for oppfølging og behandling. Pasienten må informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell mulighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles.