Forløpskoordinering i spesialisthelsetjenesten
Innføring av nasjonale pasientforløp innebærer at alle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten som utreder og behandler pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal utpeke forløpskoordinatorer. Det gjelder alle helseforetak og alle private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak eller godkjenning fra HELFO. Det er et lederansvar å planlegge virksomheten slik at det finnes et tilstrekkelig antall forløpskoordinatorer på systemnivå.
Forløpskoordinatorene skal ha delegert ansvar for og myndighet til å sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unødig ventetid.
Virksomheten bestemmer selv hvor forløpskoordinatorene skal være forankret og hvem som skal ha denne rollen. På nettsidene til virksomhetene skal det stå telefonnummer til forløpskoordinatorene for de ulike forløpene.
Ansvar og oppgaver for forløpskoordinator spesialisthelsetjenesten:
- Være tilgjengelig for pasient og eventuelt pårørende, samt involverte instanser til pasienten har fått tildelt egen behandler eller pasientansvarlig psykolog /lege i spesialisthelsetjenesten eventuelt kontaktlege/-psykolog
- Koordinere hele forløpet, også ved uteblivelse fra avtaler, når behandler ikke gjør det
- Ha et overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet
- Informere, veilede og gi råd til pasient og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus
- Ved behov, koordinere avtaler og samarbeidsmøte
- Samarbeid med forløpskoordinator i kommunen
For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten.
Forløpskoordinering i kommunen
Kommunen bestemmer selv hvordan arbeidet med forløpskoordinering skal organiseres og hvilken instans som skal ha dette hovedansvaret i kommunen, eksempelvis koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet er en lovpålagt enhet som har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator til pasienter/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 (lovdata.no).
Det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende arbeidet i nasjonale pasientforløp ivaretas. Dette gjelder også for pasienter som ikke har behov for langvarige og koordinerte tjenester.
På nettsidene til kommunen/bydelen bør det klart fremgå en kort informasjon om de ulike forløpene, samt kontaktinformasjon til enheten i kommunen med overordnet koordineringsansvar.
Ved behov for individuell plan og koordinator skal helseforetaket så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet om dette slik at de kan starte prosessen med oppnevning av koordinator i dialog med pasienten. For personer som allerede har en behandler/koordinator innen psykisk helse- og rustjenester i kommunen, er det naturlig at denne personen ivaretar arbeidet med forløpskoordinering.
For personer som ikke har kontakt med behandler/koordinator i kommunen, bør det fremgå av kommunens nettsider hvem som har det overordnede ansvaret for å sikre videre oppfølging.
Selv om pasienten ikke ønsker å få utarbeidet en individuell plan, skal kommunen likevel tilby koordinator, jf. Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator § 21 (lovdata.no).
Oppgaver i det forløpskoordinerende arbeidet i kommunen:
- informere, veilede og gi råd til pasient og ev. pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus
- samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
- sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasientens mål, ressurser og behov
- sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, samt andre relevante tjenesteytere
- sikre samordning av tjenestetilbudet
- initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til koordinering og ev. individuell plan
- følge opp, evaluere og oppdatere individuell plan
- forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før utskrivning, mellom planlagte opphold og under poliklinisk behandling
For utfyllende informasjon, se: