1. Henvisning og start

Personer som henvises til TSB for sine rusmiddelproblemer eller for annen avhengighetsproblematikk inkluderes i nasjonalt pasientforløp. Pasienter som får helsehjelp etter en øyeblikkelig-hjelp-vurdering eller etter §§ 10-2 og 10-3 i helse- og omsorgstjenesteloven inkluderes også i et nasjonalt pasientforløp. Det samme gjelder som hovedregel straffedømte som henvises til TSB, se veileder for helse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsel (PDF) og sentrale anbefalinger i retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og i retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler.

Ved behov for å drøfte om pasienten bør henvises, kan henviser kontakte spesialisthelsetjenesten for å få veiledning. For mer informasjon og eksempler på hvordan veiledning i praksis kan gjøres, se rundskriv (PDF, regjeringen.no).

Når henvisningen blir vurdert i spesialisthelsetjenesten, vil det bli tatt stilling til hvilket av de nasjonale forløpene pasienten bør følge.

Personen som henvises skal være bevisst innholdet i henvisningen, og delaktig i formuleringen der det er mulig.

Ved kartleggingen må henviser sørge for at pasient og eventuelt pårørende medvirker for å sikre god informasjonsutveksling og dialog.

Før henvisningen blir sendt, bør henviser gjennomføre en kartlegging. Kartleggingen bør inkludere punktene nedenfor. Tolk må benyttes der det er nødvendig. Når flere tjenester brukes samtidig i kommunen, bør henvisningen koordineres og ha/inkludere kommunens kontaktperson. Der det er hensiktsmessig bør fastlege være kontaktperson. Dersom henviser ikke er fastlege bør det konfereres med fastlege før henvisning sendes. Pasienten og eventuelt pårørende bør få kopi av henvisningen.

Henvisningen bør inneholde en kortfattet status som inkluderer:

Aktuelt

• Hva ønsker pasienten hjelp til? Det er ønskelig at brukeren selv skriver ned sine ønsker og hva det ønskes hjelp til. Brukeren bør ved behov få tilbud om hjelp til skriftliggjøring.
• Pasientens ønsker om type behandling i TSB og hvor behandlingen bør finne sted.
• Pasientens ressurser
• Rusmiddelbruk og/eller annen avhengighetsproblematikk (pengespill, gaming og bruk av anabole androgene steroider)
• Ved mistanke om psykisk lidelse og samtidige rusmiddelproblemer, kan ROP-screen være et nyttig verktøy for avklaring. Se NK-ROP for mer informasjon om ROP-screen (rop.no)
• Har pasienten individuell plan (IP), koordinator og ansvarsgruppe?
• Tidligere og nåværende behandlings- og oppfølgingstiltak
• Somatisk helse (inkludert tannhelse) og levevaner. Hvis mulig legges det ved et skriv fra fastlegen.
• Psykisk helse. Vurdering av overdoserisiko og risikofaktorer for selvskading/selvmord.
• Samarbeidspartnere og andre hjelpeinstanser (inkludert statlig NAV) som pasienten er i kontakt med
• Vurder behov for avrusning

Familie/sosialt

• Familieforhold, spesielt fokus på pasientens mindreårige barn og/eller søsken
• Sosiale forhold inkludert boligforhold
• Interesser og nære støttepersoner
• Arbeid/utdannelse (herunder sykemelding), økonomi og nettverk.
• Har pasienten førerkort? se Førerkortveilederen

Andre forhold

• Legemidler i bruk og relevant tidligere legemiddelbruk
• Informasjon om allergier (inkludert legemiddelallergier)
• Kartlegge om pasienten har historie med vold og trusler (utsatt for og/eller utøvd)
• Spesielle hensyn (behov for tolk, oppmøtested, tilrettelegging, ønske om kjønnsdelt behandling m.m.)
• Spesielle hensyn tilknyttet språklige eller kulturelle forskjeller, eventuell status migrasjonsbakgrunn
• Har pasient individuell plan (IP)?

Mulige somatiske årsaker til tilstanden bør være vurdert, inkludert blodprøver der det er aktuelt. (Nødvendig somatisk diagnostikk vil sluttføres i spesialisthelsetjenesten dersom pasienten vurderes å ha rett til helsehjelp). Det bør komme tydelig frem hva som er begrunnelsen for henvisningen. Ved behov for særlig tilrettelegging, må dette fremkomme i henvisningen.

For å sikre god informasjon og dialog må henviser sikre at henvisningen tar utgangspunkt i pasientens beskrivelse av situasjonen. God informasjonsutveksling og dialog med pasient og eventuelt pårørende er en forutsetning for brukermedvirkning. TSB bør tilrettelegge for et tilbud til pårørende av mennesker med rusmiddelproblemer. 

Pårørende skal ha oppfølging ut fra sitt behov. Dersom pårørende utvikler en psykisk lidelse som følge av å være pårørende til en person med rusmiddelproblemer, skal de henvises til psykisk helsevern for utredning og/eller behandling. Se også Pårørendeveileder som handler om involvering av og støtte til pårørende i hele helse- og omsorgstjenesten.

Henviser skal informere og drøfte følgende med pasienten og eventuelt pårørende:

• bakgrunnen for henvisningen og hva henvisningen innebærer
• innholdet i henvisningen
• hva som vil skje når henvisningen er mottatt

Det bør undersøkes om informasjonen er forstått. Se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 (lovdata.no).

Informasjon gis om bruker- og pårørendeorganisasjoner (helsenorge.no) som kan gi veiledning, støtte og informasjon

Pasienten skal informeres om rett til å velge behandlingssted (helsenorge.no).

Informasjon til pasient og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no.

Et nasjonalt pasientforløp starter hos fastlege eller annen henviser i kommunen, men registreres og måles først når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen. Ved samtidige tjenester skal kommunens kontaktperson være oppgitt i henvisningen. Forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å ta kontakt om videre samarbeid.

Når en pasient er henvist til spesialisthelsetjenesten, skal det vurderes om pasienten har rett til helsehjelp. Denne vurderingen gjøres på bakgrunn av informasjon i henvisningen, og i tråd med prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne- Se Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne.

Ved behov for supplerende informasjon, kontaktes henviser.

Dersom pasienten ikke får innvilget rett til helsehjelp, avsluttes forløpet. Ved mulig avslag kan pasienten kalles inn til en vurderingssamtale innen 10 dager (vurderingsfristen). Ved avslag bør det gis en faglig begrunnelse for avslaget og det bør gis anbefalinger/råd for annen aktuell behandling eller oppfølging. Spesialisthelsetjenesten bør også vurdere om tilbud om veiledning til kommunal helsetjeneste kan bidra til å ivareta pasientens behov for behandling og oppfølging. Kommunen har ansvar for å sikre koordinerte tjenester både ved henvisning og oppfølging ved avslag fra spesialisthelsetjenesten. 

For pasienter som får helsehjelp etter en øyeblikkelig-hjelp-situasjon, starter det nasjonale pasientforløpet når pasienten vurderes som klinisk stabil, og det vurderes behov for videre utredning og/eller behandling i TSB. Forløpet kan da starte i den akutte tjenesten.

Beslutning om pasienten skal inn i et nasjonalt pasientforløp skal som hovedregel tas innen 2 uker etter en øyeblikkelig-hjelp-vurdering. For pasienter som henvises videre fra akutte tjenester, bør mottaker av henvisningen tilrettelegge for en vurdering av pasienten innen kort tid. Dette innebærer at for pasienter som får akutt avrusning, kan beslutning om et nasjonalt pasientforløp tas mens pasienten fremdeles er i avrusning.

Ved planlagt avrusning kodes «Nasjonalt pasientforløp start» når henvisningen mottas.

Spesialistinvolvering kan gjennomføres ved hjelp av digitale løsninger. Det må da gjøres en individuell vurdering av forsvarlighet.

Pasienter i TSB vil som hovedregel være i ett nasjonalt pasientforløp. Ved behov, må behandlingsansvarlig sørge for å innhente kompetanse for å vurdere samtidige sykdommer og ev. henvise til avgrenset behandling i annen tjeneste. Unntaksvis kan pasienten være i flere nasjonale pasientforløp. Ved samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk, skal pasienten inn i nasjonalt pasientforløp psykisk helsevern, se ROP-retningslinjen kapittel 8.8.4 og prioriteringsveileder for TSB.

Noen personer kommer for enkeltstående timer for kontroll eller annen vurdering (f.eks. erklæringer, avtalte oppfølgingstimer etter avsluttet forløp, second opinion-vurderinger eller LAR-oppfølging). Slike enkeltstående timer kan unntas fra nasjonale pasientforløp. 

Forløpskoordinering i spesialisthelsetjenesten

Innføring av nasjonale pasientforløp innebærer at alle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten som utreder og behandler pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal utpeke forløpskoordinatorer. Det gjelder alle helseforetak og alle private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak eller godkjenning fra HELFO. Det er et lederansvar å planlegge virksomheten slik at det finnes et tilstrekkelig antall forløpskoordinatorer på systemnivå.

Forløpskoordinatorene skal ha delegert ansvar for og myndighet til å sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unødig ventetid.

Virksomheten bestemmer selv hvor forløpskoordinatorene skal være forankret og hvem som skal ha denne rollen. På nettsidene til virksomhetene skal det stå telefonnummer til forløpskoordinatorene for de ulike forløpene.

Ansvar og oppgaver for forløpskoordinator spesialisthelsetjenesten:

• Være tilgjengelig for pasient og eventuelt pårørende, samt involverte instanser til pasienten har fått tildelt egen behandler eller pasientansvarlig psykolog /lege i spesialisthelsetjenesten eventuelt kontaktlege/-psykolog
• Koordinere hele forløpet, også ved uteblivelse fra avtaler, når behandler ikke gjør det
• Ha et overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet
• Informere, veilede og gi råd til pasient og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus
• Ved behov, koordinere avtaler og samarbeidsmøte
• Samarbeid med forløpskoordinator i kommunen

For informasjon om forholdet mellom koordinator og kontaktlege, se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten.

Forløpskoordinering i kommunen

Kommunen bestemmer selv hvordan arbeidet med forløpskoordinering skal organiseres og hvilken instans som skal ha dette hovedansvaret i kommunen, eksempelvis koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet er en lovpålagt enhet som har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator til pasienter/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 (lovdata.no).

Det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende arbeidet i nasjonale pasientforløp ivaretas. Dette gjelder også for pasienter som ikke har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

På nettsidene til kommunen/bydelen bør det klart fremgå en kort informasjon om de ulike forløpene, samt kontaktinformasjon til enheten i kommunen med overordnet koordineringsansvar.

Ved behov for individuell plan og koordinator skal helseforetaket så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet om dette slik at de kan starte prosessen med oppnevning av koordinator i dialog med pasienten. For personer som allerede har en behandler/koordinator innen psykisk helse- og rustjenester i kommunen, er det naturlig at denne personen ivaretar arbeidet med forløpskoordinering.

For personer som ikke har kontakt med behandler/koordinator i kommunen, bør det fremgå av kommunens nettsider hvem som har det overordnede ansvaret for å sikre videre oppfølging.

Selv om pasienten ikke ønsker å få utarbeidet en individuell plan, skal kommunen likevel tilby koordinator, jf. Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator § 21 (lovdata.no).

Oppgaver i det forløpskoordinerende arbeidet i kommunen:

• informere, veilede og gi råd til pasient og ev. pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus
• samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten
• sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasientens mål, ressurser og behov
• sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, samt andre relevante tjenesteytere
• sikre samordning av tjenestetilbudet
• initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til koordinering og ev. individuell plan
• følge opp, evaluere og oppdatere individuell plan
• forberede og koordinere aktuelle tiltak/tilbud i kommunen i god tid før utskrivning, mellom planlagte opphold og under poliklinisk behandling

For utfyllende informasjon, se:

• Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov
• Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Type forløp:

For alle voksne som henvises til tverrfaglig spesialisert rusbehandling, med unntak av pasienter som skal inn i nasjonalt pasientforløp for gravide og rus, skal koden for type forløp som står nedenfor registreres.

Kode for type forløp skal registreres samtidig som koden Nasjonalt pasientforløp start.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres ikke «Type forløp» som egen kode. Hvilket forløp pasienten er i angis isteden i de øvrige kodene i forløpet.

Kode for Nasjonalt pasientforløp start skal registreres:

• når henvisning til TSB er mottatt. Dato for nasjonalt pasientforløp start er mottaksdato for henvisningen. Dette gjelder også pasienter som innlegges på tvang i TSB.
• etter en øyeblikkelig-hjelp-vurdering, dersom pasienten vurderes som klinisk stabil, og det vurderes behov for videre utredning og/eller behandling i TSB. Koden settes først når den øyeblikkelig-hjelp situasjonen vurderes som avsluttet. Beslutning om pasienten skal inn i nasjonalt pasientforløp, skal som hovedregel gjøres innen to uker etter en øyeblikkelig-hjelp vurdering. Koden settes på dato for når beslutning blir tatt. Dette innebærer at for pasienter som får akutt avrusning, kan koden A - Nasjonalt pasientforløp start registreres mens pasienten fremdeles er i avrusning.
• når det i sykehuset eller private institusjoner påvises rusmiddelproblem eller annen avhengighetsproblematikk under utredning eller behandling av annen sykdom, og det blir viderehenvist til Rusbehandling (TSB) nasjonalt pasientforløp. Dato for nasjonalt pasientforløp start er dato for mottaksdato for viderehenvisning. Dette gjelder også ved viderehenvising fra et annet nasjonalt pasientforløp.
• når en pasient i nasjonalt pasientforløp blir overført fra et helseforetak eller privat institusjon (hf1) til nytt helseforetak eller institusjon (hf2). Dato for start nasjonalt pasientforløp skal da registreres ved hf2 på mottaksdato for viderehenvisningen. Start nasjonalt pasientforløp skal registreres på tilsvarende måte ved alle eventuelle påfølgende helseforetak eller private institusjoner.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01A - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) – Nasjonalt pasientforløp start

Hvis pasienten ved vurdering ikke får innvilget rett til helsehjelp, skal nasjonalt pasientforløp avsluttes med utfallskoden rett til helsehjelp ikke innvilget.

Avrusning

Mange pasienter vil ha behov for avrusning i starten eller underveis i forløpet. Det er avrusning i oppstart av et forløp som skal kodes, ikke eventuell avrusning som skjer senere i forløpet. Ved avslutning av avrusning i døgnopphold eller avrusning i poliklinikk, settes koden Avrusning avsluttet. Dette gjelder også hvis avrusningen begynte som akutt avrusning, og pasienten ble kodet inn i nasjonalt pasientforløp mens pasienten var i avrusning. Dersom pasienten mottar avrusning og døgnbehandling på samme sted, skal det likevel kodes for avslutning av avrusning. Det skal også kodes for avslutning av nasjonalt pasientforløp hvis pasienten ikke er i behov for videre døgn- eller poliklinisk behandling, se koder for avslutning av nasjonalt pasientforløp.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01D - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avrusning døgn avsluttes

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp:

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk eller for første innleggelsesdag ved døgnavdeling etter vurdert helsehjelp.

Ved planlagt avrusning i oppstart av et forløp, skal koden første fremmøte i nasjonalt pasientforløp registreres etter endt avrusning. Hvis avrusningen begynte som akutt avrusning, og pasienten ble kodet inn i nasjonalt pasientforløp mens pasienten var i avrusning, kodes første fremmøte på samme måte, det vil si etter endt avrusning. I begge tilfeller registreres koden på tidspunkt for oppstart av videre utredning eller behandling.

Om avrusning og videre døgnbehandling skjer på samme sted, skal det likevel kodes for første fremmøte etter avslutning av avrusning.

Når nasjonalt pasientforløp startes etter en øyeblikkelig-hjelp vurdering, inkludert etter akutt avrusning, settes  koden samtidig med koden Nasjonalt pasientforløp start.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01M - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) – Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp

Hvis forløpet avsluttes etter første samtale, settes koden H - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, samt avslutningskoden XA - Avslutning av andre årsaker.