Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønsker og behov.
Pasienten og/eller foreldre må samtykke til at aktuelle tjenester involveres.
I alle pasientforløp skal det sikres:
- samarbeid med foreldre, ev. pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
- tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det
Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.
Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.
Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet, bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.
Se også: Behandling ved langvarig psykoselidelse med behov for samtidige og sammensatte tjenester.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Ved innleggelse bør også:
- samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
- behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres
For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.
Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med barn og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge slik at tjenestene samarbeider. Se anbefaling om samarbeid med fastlege.
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløp er det viktig med regelmessige samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, aktuelle kommunale tjenester og psykisk helsevern for å sikre god faglig dialog underveis og før utskrivning fra psykisk helsevern.
Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes så tidlig som mulig etter inntak. Samarbeidsmøter bør planlegges sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.
I samarbeidsmøtet skal pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes forventninger til behandlingsforløpet komme frem. Behandler og de andre involverte skal også informere om mulighetene for hjelp, slik at begge parters forventninger og oppgaver kan avklares. I samarbeidsmøtene skal det tas utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og dette skal bidra til å sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres. Se også veileder Sammen om mestring.
Aktuelle deltakere er pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende og instanser som er i kontakt med pasienten, inkludert fastlege.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter, telefonkontakt og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov (f.eks. statlig NAV ved behov for arbeidsrettede tiltak).
Internt i spesialisthelsetjenesten
Fra ungdom til voksen
For pasienter som passerer 17 år, må det i samarbeid med pasienten og ev. foreldre vurderes om det er hensiktsmessig å overføre til psykisk helsevern for voksne når pasienten fyller 18 år. Ved behov kan pasienten fortsette behandlingsforløpet i psykisk helsevern for barn og unge inntil fylte 23 år. Vurderingen bygger på faglige og relasjonelle hensyn, hvor pasienten er i forløpet og eventuelle andre forhold.
For pasienter som skal overføres, bør mottakende tjeneste inviteres til felles samarbeidsmøter i god tid før overføring. Behandler må, i samarbeid med pasient og/eller foreldre, planlegge og tilrettelegge for en god prosess og overføring. Pasienten bør få møte ny behandler i god tid før overføring, eventuelt sammen med nåværende behandler dersom pasienten ønsker det.
Intensive behandlingstilbud for barn og unge
Beslutning om døgninnleggelse bør tas i samarbeid med behandlingsansvarlig i døgn og pasient og/eller foreldre. Begrunnelsen for døgninnleggelse må være pasientens behov for tettere oppfølging enn det poliklinikk eller ambulante tjenester kan tilby.
Dersom det ikke er kapasitet i døgnenhet, må døgnenhet og poliklinikk avklare hvordan pasienten skal følges opp i påvente av innleggelse.
Underveis i døgninnleggelser bør behandler i poliklinikk konsulteres vedrørende valg av behandling, endring av diagnose eller annet som får betydning for videre behandling og oppfølging. Behandler i poliklinikk må sette av tid til oppfølging og delta på møter før utskriving for å sikre dialog mellom døgnenhet og poliklinikk.