Grunnleggende for all god behandling er holdninger som fremmer håp og tro på muligheten til å bli frisk eller til å leve et meningsfullt liv. Dette gjelder også når pasienten, etter aktiv behandling og oppfølging, fortsatt har psykosesymptomer.
I startfasen av behandlingen bør hovedfokus være å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende i behandlingen. Kontinuitet i oppfølgingen og en tillitsfull relasjon er viktig for tilfriskningen. Dersom pasienten og/eller foreldre vurderer at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig, bør det gis anledning til å bytte behandler.
Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende bør være informert om de ulike behandlingsformene enheten tilbyr. Samvalgsverktøyet for psykose på helsenorge.no kan hjelpe pasienten å få nok kunnskap til å ta et informert valg. Se også «Støtte og råd til deg med psykose- eller bipolar lidelse» på psykose-bipolar.no. Ved behov for behandling innen psykisk helsevern, skal behandlingsform avklares i samråd med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønsker og behov.
Behandling og oppfølging av barn og unge skal ha et familieperspektiv som også sikrer at søsken blir godt ivaretatt. Foreldre som har barn med psykiske lidelser kan ha behov for støtte for å kunne følge opp barnet sitt mens det er til behandling. Det finnes flere ulike støtteordninger (helsenorge.no). Dersom foreldre ikke er aktuelle som samarbeidsparter, kan andre pårørende eller barneverntjenesten bli involvert. Se Pårørendeveileder for mer informasjon om foreldreansvar for barn og unge med sykdom. For voksne pasienter må det sikres at deres barn blir ivaretatt.
Behandler skal sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende vurdere om:
- pasienten har rett til individuell plan (IP)
- pasienten har behov for kriseplan
- tilstanden tilsier at det bør etableres en ansvarsgruppe
Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende bør sammen med behandler drøfte behandlingens varighet. Dette kan virke motiverende og forebygge at pasienten uteblir fra avtalene (Se også «Avbrudd av behandling» lengre nede).
Det bør benyttes et verktøy hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan han/hun opplever behandlingseffekt og relasjon til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbackverktøy gir pasientene økt medvirkning i behandlingen. For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se napha.no.
Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av forløp i spesialisthelsetjenesten.
Behandlingsplan
Alle pasienter skal ha en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak med tidspunkt for evaluering gjennom det nasjonale pasientforløpet.
Behandler og pasient og/eller foreldre, ev. pårørende skal samarbeide om å utarbeide en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten. Behandlingsmålene bør settes av pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende i samråd med behandler tidlig i forløpet og evalueres jevnlig. Behandler må sikre at pasient og/eller foreldre opplever eierskap til planen og ev. motivere pasienten til involvering dersom pasienten ikke ønsker å delta i utarbeidelse av behandlingsplanen.
Behandlingsplanen må justeres (ved evalueringspunkter/samarbeidsmøter) i tråd med eventuelle endringer i utfordringer, funksjon og mål. Pasienten skal til enhver tid ha en oppdatert behandlingsplan. Dette gjelder også ved behov for ytterligere utredning.
En behandlingsplan bør minimum inneholde:
- behandlingsmål
- rammer for behandlingen (hyppighet, varighet)
- behandlingstilnærminger og tiltak
- eventuelle tiltak utenfor psykisk helsevern
- plan for å fortsette i skole/arbeid eller for tilbakevending til skole/arbeid
- ansvarlige for de ulike tiltakene
- pasient og/eller foreldres ansvar for å følge opp behandlingen
- kriterier for avslutning
- plan for evaluering av tiltakene (Se: Evalueringspunkter)
Individuell plan (IP) er godt verktøy for at pasienten kan bli i stand til å nå sine mål. For pasienter som har rett på IP, blir behandlingsplanen en del av denne.
For pasienter i psykisk helsevern for barn og unge som er over 16 år, bør det ved planlegging av behandling vurderes om det kan være behov for behandling utover 18 år. Dette bør omtales i behandlingsplanen. Se også kapittel om Samhandling i forløpet.
Der det fremkommer økt risiko for vold eller selvmord må det gjøres en løpende vurdering og iverksettelse av forebyggende tiltak.
Somatisk helse
Det er utarbeidet konkrete anbefalinger om ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner. Dette er ikke et selvstendig nasjonalt pasientforløp, men alle forløpene har anbefalinger om kartlegging av somatisk helse og levevaner.
Pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.
Oppfølgingen bør skje i et samarbeid mellom fastlege, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Se mer utdypende beskrivelse av samhandling hos Legeforeningen (PDF).
Ved poliklinisk behandling er det behandlingsansvarlig i lokal BUP/DPS eller annen enhet som er ansvarlig for å avklare hvem som følger opp pasienten somatisk. Det kan være fastlegen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. Dette vil være avhengig av om det er behov for en generell somatisk undersøkelse som kan gjøres hos fastlege eller om det er behov for en mer helhetlig (barne)psykiatrisk vurdering.
Dersom pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av pasientens helse. Se Forskrift om fastlegeordning i kommunene (lovdata.no). Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på sykdomsområdet, vil legen ha et ansvar for å konferere med relevant spesialistkollega og eventuelt med pasientens fastlege. Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.
Om pasienten er innlagt må behandler vurdere om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt, for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltak på tvers av fagområder og behandlingsnivå.
Legemiddelbehandling
Før oppstart med legemidler bør mulige alternativ til legemiddelbruk drøftes med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.
Dersom pasienten bruker legemidler, skal legen gjennomgå legemidlene sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende. Dette gjøres for å sikre riktig og hensiktsmessig bruk av legemidler og for å kartlegge, og eventuelt forebygge, uheldige bivirkninger.
Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt av legemiddelet. Ved hvert evalueringspunkt skal lege/psykiater vurdere om det er behov for en ny gjennomgang av legemidler. Sjekkliste for legemiddelgjennomgang (legemiddelverket.no).
Behandling med antipsykotiske legemidler må ikke starte før pasienten har fått god informasjon om fordeler og ulemper ved de enkelte legemidlene. Lege/psykiater skal informere pasienten om i hvor stor grad legemiddelet kan gi bivirkninger og hvilke som kan forventes. Pasienten skal bli hørt, og eventuelle tidligere erfaringer med bruk av antipsykotiske legemidler må gjennomgås.
Pasienten bør få mulighet til behandling uten antipsykotiske legemidler. Behandling uten pasientens samtykke, krever vedtak hjemlet i Lov om etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern.
Ved behandling med antipsykotiske legemidler bør følgende prinsipper følges:
- regelmessig vurdering av begrunnelse for bruk, dosering, virkning og bivirkninger
- regelmessig vurdering av pasientens almenntilstand og opplevelse av behandlingseffekt
- samtidig bruk av flere antipsykotika bør kun skje i perioder hvor en går over fra ett legemiddel til et annet (i henholdsvis opptrappende og nedtrappende doser)
- vedlikeholdsdosen bør være den lavest mulige effektive doseringen
- ved manglende effekt må det vurderes om pasienten best kan behandles uten antipsykotika, eller om et annet antipsykotisk legemiddel med annen virkningsmekanisme bør forsøkes.
- ved avslutning av behandling med antipsykotiske legemidler, må det skje en gradvis nedtrapping.
Andre behandlingstilbud må opprettholdes i tråd med pasientens ønsker.
Etter avsluttet behandling med antipsykotiske legemidler, bør pasienten følges opp i minst to år, og behandler avklarer hvem som er ansvarlig for oppfølgingen.
Dersom pasienten står på legemidler ved utskriving fra spesialisthelsetjenesten, må vurdert behandlingsvarighet beskrives i epikrisen. Det må også gjøres en avtale med fastlegen om oppfølging av legemiddelbruken.
For behandling med andre biologiske behandlingsformer, som ECT, se Nasjonal faglig retningslinje om ECT.
Avbrudd av behandling
Det er viktig å forebygge avbrudd ved å kartlegge aktuelle risikosituasjoner underveis i forløpet.
Avbrudd i behandlingen kan forekomme av ulike årsaker og kan skje på alle tidspunkt i behandlingen. Det er viktig at pasient og/eller foreldre, ev. pårørende får god informasjon om hva behandlingsforløpet vil innebære, blant annet for å redusere sannsynligheten for avbrudd.
Aktuelle risikosituasjoner bør inngå i pasientens kriseplan/behandlingsplan.
For å unngå/redusere faren for avbrudd må behandlende instans tilby fleksible behandlingsrammer. Instansen må også tilrettelegge for at pasienter kan komme raskt tilbake til behandling dersom de ønsker det, og det er gjort en faglig vurdering av at pasienten fortsatt har nytte av behandlingen.
Dersom pasienten gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte pasient og/eller foreldre, ev. pårørende ved alvorlige tilstander, for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av forløpet.
Dersom pasienten selv velger å utsette planlagte avtaler i det nasjonale pasientforløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt forløp uten at forløpet avsluttes.
Andre mulige tilbud, eventuell avslutning og mulighet for rehenvisning bør vurderes ved flere og langvarige utsettelser. Spesialisthelsetjenesten skal dokumentere i journal at pasienten har fått et tilbud som vedkommende har utsatt, takket nei til, eller ikke møtt til.
Dersom pasienten og/eller foreldre avbryter behandlingen må fastlege, henviser og ev. foreldre/pårørende bli varslet. For barn og unge må det også vurderes om det er grunnlag for bekymringsmelding til barneverntjenesten, se helsepersonelloven med kommentarer § 33. Det bør også gjøres en vurdering av om tilstanden til pasienten er så alvorlig at grunnlaget for tvungent psykisk helsevern er til stede og innleggelse nødvendig.
Ved behov kan det holdes samarbeidsmøte mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, psykisk helsevern og kommunale tjenester/fastlege.